髋动力带锁钢板治疗老年高龄股骨粗隆间骨折

吴朝阳 ，尹知训 ，詹国强 *，温志刚 ，李习文 ，苏漫翀

（1.广东省茂名市茂南区骨伤科医院骨科，广东茂名 512001；2.广州医学院第一附属医院骨科，广东广州 510120）

股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是老年人的常见病，随着社会人口老龄化，其发生率明显上升。老年人股骨粗隆间骨折，常常是粉碎性骨折，多伴有骨质疏松，常合并多种并发症。保守牵引治疗卧床时间长，并发症多，死亡率高。常用内固定易松动和复位丢失[1]。髋动力带锁钢板系统可形成多钉钢板立体框架固定，有效防止螺钉松脱和复位丢失。本研究采用髋动力带锁钢板固定治疗老年股骨粗隆间骨折20例，治疗效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月～2009年1月，茂南区骨伤科医院采用髋动力带锁钢板治疗新鲜股骨粗隆间骨折20例，其中，男7例，女13例，年龄60～75岁，平均66.3岁。致伤原因：平地跌伤18例，交通事故伤1例，高处坠落伤1例。骨折Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。合并疾病：伴中、重度骨质疏松16例，慢性高血压7例，慢性支气管炎5例，糖尿病3例，同时有2种以上合并症者2例。伤后至手术时间 1～4 d。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉，所有患者均在X线透视下于骨科牵引床上复位固定。闭合复位：牵引下患肢屈髋外展、外旋，然后内收内旋患肢。注意颈干角和前倾角，颈干角应大于135°为宜，同时注意患侧是否短缩，调整骨折断端达到基本解剖对位。复位满意后维持患髋外展30°，内旋15°的位置。

骨膜外显露：自股骨大粗隆向下作大腿外侧纵行切口约13 cm长，纵形切开阔筋膜张肌及股外侧肌附着部，于骨膜外前后牵开股外侧肌，显露出股骨大粗隆及股骨上端外侧面。

钢板固定：将解剖型髋动力带锁钢板放置在粗隆部外侧，使菱形排列135°锁定孔的下部孔瞄准点对准股骨矩，中部两枚锁定孔瞄准点分别位于股骨颈前后侧骨皮质下。检查骨折复位及锁定孔对合点满意后钢板远端与股骨上段点式复位钳钳铗固定。先在导向套筒辅助下经前、后、下菱形排列135°锁定孔向股骨颈内打入3枚2 mm导针，透视导针位置满意后，以空心钻扩孔，拧入6 mm空心锁钉。透视螺钉长度及位置良好钉板锁扣紧密后，再依次安放好钢板下部螺钉。对复杂粉碎骨折可骨膜外复位，克氏针临时固定后，再安锁定钢板。

1.3 术后处理

术后予广谱抗生素3～5 d预防感染，积极治疗内科疾患和抗骨质疏松治疗，并注意防治下肢深静脉血栓形成。术后2～3 d开始使用CPM行髋膝关节的功能锻炼，1周后坐起，并行下肢主动活动锻炼，两周后离床伤肢不负重行走，6周后扶拐患肢逐渐负重行走，对骨质疏松及粉碎骨折者适当推迟坐起及离床训练时间，8～10周摄X线片了解骨折愈合情况后再确定患肢逐渐负重行走时间。

1.4 疗效评定

按黄公怡髋部骨折愈合标准[2]，优：不扶拐，生活自理，髋部不疼痛。良：扶拐，髋部基本不疼痛，能自理生活。差：扶双拐，髋部疼痛，不能自理生活。

2 结果

手术时间60～90 min，平均 80 min。术中出血量 200～400 ml， 平均 280 ml。 20例均获得随访，时间 6～48个月，平均15个月，骨折全部愈合，愈合时间8～14周。按黄公贻等粗隆间骨折髋关节功能评估，优11例，良7例，差2例，优良率达90.0%。肺部感染2例，下肢深静脉血栓形成1例，锁钉松动1例，无脱钉、断钉、继发性髋内翻现象。

3 讨论

对于老年人股骨粗隆间骨折的手术治疗，传统的内固定方式有多枚斯氏针、鹅头钉、角钢板、空心钉、髋动力系统（DHS）、Gamma钉、重建钉等，目前比较常用的内固定方法是DHS、PFN和Gamma钉等。根据文献报道和笔者的临床观察，对于EvansⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折，上述内固定物方法能获得达到骨折端愈合所要求的固定强度，但对于大部分Ⅲ型和Ⅳ、Ⅴ型骨折，这些内固定方法难以获得有效固定[2]。解剖型股髋动力带锁钢板，其近端有多方向的多枚角度锁定螺钉同时固定，故其能有效解决多骨折块的同时固定和角度稳定，是治疗老年股骨粗隆间骨折较为理想的内固定材料。

髋动力带锁钢板设计合理，具有以下优点[3]，①解剖设计，不分左右；②双线锥螺纹锁定连接，增加锁定力度；③ “8”形锁定孔有利于术中个体化调节；④近端4个菱形排列135°锁定钉、孔，形成三维框架固定，并增加固定截面，避免应力集中，有效防止骨折移位、角度丢失和断钉；⑤自控导向套筒，可避免术中置钉不良，手术操作简便、精确而安全；⑥钢板螺钉锁定，构成整体框架，避免单钉松脱；钢板骨膜外放置、有限接触或不接触骨折区，保护骨折端血运，利于骨折愈合。

使用髋动力带锁钢板术中应注意以下几点，①骨膜外显露：术中只有限切开阔筋膜张肌及股外侧肌附着部，不剥离骨膜，以保护骨折区血运，利于骨折愈合。②良好闭合复位：麻醉后手法牵引复位，牵引床牵维持，对透视检查仍有明显移位的骨块行骨膜外复位，调整骨折断端达到基本解剖对位，恢复颈干角、前倾角和患肢长度后复位钳或克氏针临时固定。③整体框架固定：放置钢板时以下位锁定孔瞄准点对准股骨矩为准，而不以钢板与股骨粗隆解剖贴合为准；置针扩孔时必须在钢板锁定自控导向套筒引导下进行，以保障锁定钉的方向及其与钢板间的有效锁定；颈内空心钻头沿导针开孔深度应与锁定螺钉锁定后到达股骨头内深度相一致，一般掌握锁定螺钉达股骨头软骨下5 mm为宜。钻孔深度不足，将导致置钉后骨折端分离。经股骨颈多钉角度锁定，形成骨-钉-板整体框架固定，是髋动力带锁钢板精髓所在，正确安置经前、后、下菱形排列135°锁定孔沿股骨颈内入股骨头的3枚锁钉是手术成功关键。要求3枚螺钉经相应锁定孔沿股骨矩和股骨颈前、后侧骨皮质下达股骨头软骨下5～10 mm。三枚颈内空心螺钉直径粗，固定于颈内骨质相对致密的骨小梁部位，呈三维立体固定，获得最佳螺钉把持力，在颈内不会发生切割移位；与钢板上锁紧后对骨折端不再产生加压作用，承重时载荷从头颈部经钢板直接传递到股骨干，骨折端不会在应力作用下出现复位丢失；颈内空心钉在钢板上呈三点锁扣，承重时分散了应力，不易出现断钉现象[4]。

与其他固定方法相比，髋动力带锁钢板和螺钉形成的内固定立体框架，似外固定支架内置，具有高度的角度稳定性，避免了钉道感染和复位丢失；在正常骨质或疏松骨质内均能获得有效把持力，螺丝钉松动的发生率更低；多钉与钢板锁定形成立体框架，既有利于应力分散，避免断钉，又构成整体结构，避免单钉松脱。髋动力带锁钢板和螺钉的成角稳定来源于钉板螺纹锁定机制，接骨板和骨皮质无需紧密接触，不损伤骨膜，有利于保障骨折端血运，促进骨折愈合。因此，髋动力带锁钢板比常用内、外固定物具有更多的优势，是治疗股骨粗隆间骨折，尤其是老年人股骨粗隆间粉碎性及骨质疏松性骨折的理想材料[5]。

[1]马镭,郭庆升.锁定加压钢板(LCP)治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].中外医疗,2008,27(6):35.

[2]江和训,王凤,秦立武.股骨近端锁定加压钢板治疗不稳定型粗隆间骨折[J].中国医药导报,2008,5(36):188-192.

[3]邓森泉.髋动力带鎻钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效[J].国际医药卫生导报,2008,14(12):49-50.

[4]吕尚军,李文强.髋动力带锁钢板治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].医药论坛杂志,2008,29(15):108-109.

[5]黄启超,徐东.锁定加压钢板治疗老年人股骨粗隆间骨折的体会[J].中国矫形外科杂志,2008,16(18):1403-1404.