多通道微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾鹿角型结石68例

张卫然，张 俊，杨立柱

（云南省保山市人民医院泌尿外科，云南保山 678000）

肾鹿角型结石是泌尿外科肾结石中较复杂的结石，其处理比较棘手，传统的开放手术并发症多，净石率低，且输血率高，同时甚至具有切除肾脏的风险。微创镜皮肾造瘘、输尿管镜下碎石、取石术是新的治疗上尿路结石的选择，因其损伤小、取石率高、并发症少，可重复取石而受到泌尿外科医师的欢迎[1]。我院于2004年3月～2008年3月利用多通道微创经皮肾输尿管镜取石术（mini-PCNL，MPCNL）治疗肾鹿角型结石68例，取得了很好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肾鹿角型结石68例，其中，男42例，女26例；年龄19～72岁，平均46岁；结石直径 5～10 cm；其中，轻度肾功能不全20例，孤立肾6例，脓肾10例。

1.2 方法

手术均为分期、分步手术，Ⅰ期行肾穿刺造瘘术，即在局麻下B超或X线透视下于肾上盏、肾中盏、肾下盏在腋后线及肩胛下角线区域，选择后组肾盏2～4个通道，具体方法：患者取俯卧位（X线透视下穿刺前先行输尿管逆行插管），肾区腹部下垫一小枕，在X线透视或B超引导下于第10～12肋下、腋后线到肩胛下角线之间的区域为穿刺点，选择2～4个通道；穿刺成功后，导入0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器F8扩张后，置入F6输尿管导管，2～7 d后再行Ⅱ期手术。Ⅱ期手术方法：患者在连续硬膜外阻滞麻碎下，取俯卧位，肾区腹部垫高一枕，剪断肾造瘘管，残端保留3～4 cm，常规消毒铺巾，斑马导丝置入肾造瘘管后拔出造瘘管，F8、F10、F12、F14、F16、F18筋膜扩张器分别扩张后，推入F16或F18的PEEL-AWAY塑料薄鞘建立通道进入肾集合系统；多通道建立后，用WOLF8/9.8输尿管镜通过通道进入肾集合系统，在高压灌注泵的冲洗下，以气压弹道碎石机击碎结石，利用灌注泵的脉冲水压冲洗出结石并用鳄鱼嘴钳取出结石。术后常规留置F5～6双J管及F14～16肾造瘘管，拔肾造瘘管前常规行X线检查，如有残留结石，可根据结石大小再行二次取石或ESWL碎石治疗。

2 结果

合并脓肾的10例患者，5～7 dⅡ期经皮肾镜取石术；20例肾功不全的患者4～8 d肾功好转后行Ⅱ期取石;其余1～3 d行Ⅱ期MPCNL取石术。68例患者均成功手术，16例二次手术，3例ESWL治疗后均取净结石，68例患者均未出现严重并发症。

3 讨论

肾鹿角型结石是肾结石中较复杂的结石，传统开放手术具有并发症高、切除肾脏风险高、输血率高等特点。随着微创经皮肾技术的应用，对肾鹿角型结石的处理，取得了较好的效果。其主要特点有经皮肾通道常扩张至F16～F18，减少了术中出血的几率，能一次取净结石；利用高压灌注泵的脉冲水压冲出小的碎石，加快了结石取出的速度；采用多通道取石，提高结石清除率[2]。目前，在有条件的医院已基本取代开放手术，成为肾鹿角型结石的主要指导方法。

2001年Lahme和Bichler将我国学者1992年提出的F14～16小通道经皮肾镜取石术命名为微创经皮肾镜取石术（MPCNL）[3-4]。由于MPCNL术中、术后大出血风险大大减小，配合多通道的建立，增加了碎石排石率，减少了手术次数，使得MPCNL技术在治疗肾鹿角型结石领域中得到更加广泛的应用。更有学者主张建立多通道，以增加结石取净率，减少经皮肾镜的手术时间和手术次数,减少手术风险[5]。在并发症方面，Hegarty等[6]进行了多通道与单通道两组患者的对照研究，认为两组患者术后血红蛋白下降差异无统计学意义。

本组治疗经验：①穿刺定位，输尿管镜取石通道的建立是MPCNL取石成功的关键，理想的经皮肾穿刺工作通道应与肾脏距离最短；②尽可能到达各组肾盏，最大限度地处理结石，因此，术前要明确结石大小、在肾脏的分布、结石与肾盏的空间位置关系、肾盏之间的角度、肾盂肾盏积水程度和肾皮质厚度；③KUB+IVU是基本的检查，但无立体感，螺旋CT三维重建图像立体直观，对结石和肾盂肾盏进行多角度观察，最大限度地了解结石在肾脏内的确切空间位置、肾脏与肾周组织关系，为术前制订最佳穿刺点和碎石方案提供可行的信息。因此，鹿角状结石术前完善CT检查，对确定手术方案（单通道或双通道取石）、降低肾脏和周围组织损伤、提高取石率有重要帮助[7]。

本研究采取分期分步手术，第一步即在B超或X线下穿刺，建立2～4个通道，笔者多采用X线下穿刺，其优点是直视下选择最佳通道，以最少通道达到最大化取净结石，缺点是接触放射线。建立通道后，于1～3 d后再行第二步MPCNL治疗，这样可降低手术风险，如损伤胸膜、腹腔脏器，可在第二步术前发现，及时进行处理。我院68例患者均未出现严重并发症。同时在MPCNL术中由于多通道治疗，可降低肾盂压力，减少生理盐水吸收，防止水中毒。

综上所述，多通道MPCNL治疗肾鹿角结石具有创伤小、安全、恢复快，术中、术后出血少，净石率高，值得在基层医院推广。

[1]李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报:医学版,2004,36(12):124-126.

[2]李逊,单炽昌.经皮肾微造瘘输尿管镜取石治疗肾结石350例分析[J].广州医学院学报,2003,8(6):96.

[3]Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL inpatients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619-624.

[4]李逊.微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）[J].中国现代手术学杂志,2003,7(5):338-340.

[5]Aron M,Yadav R,Goel R,et al.Multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi[J].Urol lnt,2005,75(4):327-332.

[6]Hegarty NJ,Desai MM.Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts:comparison of morbidity with single-tract procedures[J].J Endourol,2006,20(10):753-760.

[7]夏术阶,刘建和,鲁军.十六层CT泌尿系成像在微创经皮肾镜碎石术穿刺定位中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2006,28(1):19-22.