足底深支为蒂带趾短伸肌的逆行足背岛状皮瓣修复前足缺损

李子华，刘有玉，黄雪松，邱忠朋，张兆毅

（中国医科大学辽阳中心医院，辽宁辽阳 111000）

随着显微外科技术的发展，对足部软组织缺损的治疗有了很大的进步，但多集中于中、后足。对前足软组织缺损的研究与治疗较少。我院2004年9月～2008年6月采用在保留跖趾关节的情况下，以足底深支为蒂带趾短伸肌逆行足背岛状皮瓣修复前足软组织缺损，使患者避免了截肢，并恢复行走、慢跑等功能，获得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共 15例，男 11例，女 4例；年龄 38～55岁，平均44.5岁；车轮压伤7例，重物砸伤6例，机器绞伤2例；急诊一期行皮瓣修复9例，二期行皮瓣修复6例，所有病例均保留跖趾关节；皮瓣切取面积为6 cm×8 cm～12 cm×18 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 受区彻底清创 清创时咬除外露趾骨至近节基底部，修整光滑。保留跖趾关节及其掌板，切除屈、伸趾肌腱残端。结扎跖背、跖底动、静脉，标记足底神经备用。测量皮肤缺损面积。

1.2.2 皮瓣设计 以第1跖骨间隙近端，足底深支入足底为旋转点。根据受区皮肤缺损范围、形状，在足背设计皮瓣。皮瓣周边大小应比实际皮肤缺损面积大1 cm[1]。皮瓣最大范围两侧各到第1和第5跖骨内、外侧缘，近端可达伸肌支持带上与内、外踝前缘连线。

1.2.3 皮瓣切取 手术在气压止血带下进行，不驱血。切开皮肤及皮下组织，切断并结扎皮瓣范围外的静脉。皮瓣近端游离一段足背皮神经后切断备用。近端切断趾长伸肌腱，仔细自皮瓣内抽出。切断、结扎足背动、静脉，远端缝合固定于皮瓣。从四周向中心切取皮瓣，沿关节韧带、骨膜、跖骨间肌浅层分离，将拇短伸肌、趾短伸肌及其深层的足背动脉、跗外侧动脉、弓状动脉保留于皮瓣内，并缝合固定于皮瓣。切至第1跖骨间隙近端时，不要损伤足底深支周围软组织，蒂部血管不做分离、暴露。松止血带，彻底止血。皮瓣血运良好后，以足底深支为旋转点，将皮瓣覆盖创面。皮瓣下置引流条，足背皮神经与足底神经吻合，缝合皮瓣。腹部取全层皮片，打包植于皮瓣供区，腹部皮片供区直接缝合。

2 结果

本组中9例急诊一期手术病例皮瓣及皮瓣供区植皮全部成活。二期手术病例中，4例出现皮瓣远端血运不良，经拆线减张等处置，仍有少量坏死，5例植皮皮片小面积坏死，经换药后全部愈合。本组术后随访时间6～12个月，平均10.5个月。皮瓣质地、外形满意，并恢复保护性感觉功能。可正常行走及慢跑，只是在上、下楼梯和快跑时有前足不稳及无力感。皮瓣耐磨，未出现溃疡、跖痛等现象。

3 讨论

3.1 该皮瓣解剖及生理学依据

足部供血主要来源于胫前动脉和胫后动脉，腓动脉及其穿支参与足部供血。胫后动脉经踝管至足底分为足底内、外侧动脉，其中足底外侧动脉至第1跖骨间隙近端与足背动脉的足底深支吻合成足底弓。足背动脉屈伸肌支持带至足底深支发出跗外侧动脉、弓状动脉等，术中将其包含于皮瓣内可增加皮瓣供血、扩大皮瓣切取面积。

足部以跗跖关节、跗横关节分成前足、中足和后足。人体直立时，前足着力分布约占体重的37%，行走中足跟离地时体重几乎都落到前足。足的骨骼结构形成3个弓，以第1、5跖骨头及跟骨3点负重，形成了足部的支持力学结构。所以保护足的负重功能必须维护跖骨的形态和长度[2]。

3.2 手术注意事项

该手术首先要彻底清除，对污染严重及失活组织彻底清除是手术成功的关键之一。对于皮肤缺损的足趾予以截除，但必须保留跖趾关节及其掌板，这对于术后承重和行走至关重要。

应遵循无创原则下进行皮瓣切取[3]，特别是游离蒂部和足背动脉及其分支时能够最大限度保证了皮瓣血供不受破坏。由于皮瓣仅有足底深支伴行静脉回流，保持蒂部的松弛、无纤维组织压迫才能保证良好的静脉回流。无创条件下切取皮瓣使皮瓣供区骨膜、韧带表面血管网保存完好，为植皮皮片成活提供了必要条件。术中要彻底止血，除对于较粗血管结扎外，尽可能应用双击电凝，减少人为损伤。皮瓣下置引流管，充分引流。皮瓣切取“网球拍”形，旋转后可有效地覆盖蒂部。

在临床实践中，该皮瓣手术时机应选择急诊一期手术。二期手术的病例中，有不同程度的皮瓣坏死或皮瓣供区植皮皮片坏死，而一期手术无一例出现该情况。其原因是，急诊一期手术中软组织无水肿及纤维组织增生、粘连，解剖层次清晰，能够在无创条件下切取皮瓣。减少软组织损伤，提高皮瓣和植皮皮片成活率。

3.3 该皮瓣手术的临床意义

在临床工作中，足部软组织损伤比较常见，手术方式也很多，但多针对于足跟和踝部的治疗[4-6]。前足损伤的治疗报道不多，交腿皮瓣是常用的方法，然而术后患者痛苦，需多次手术，由于皮瓣无感觉，行走时有空虚感及不耐磨，经常出现不愈溃疡。普通的足背逆行岛状皮瓣和足内侧皮瓣等修复面积小，皮瓣薄，承重后常出现跖痛。

杨大平等[7]报道，皮瓣单位面积的穿支数量与皮肤的移动程度成反比。足背皮肤移动程度大，故穿支数量少，而且足背动脉皮支多发自远和近侧2 cm内。单纯依靠足背动脉皮支供血的足背皮瓣面积小。本组将足背动脉及其分支跗外侧动脉、弓状动脉和趾短伸肌包含于皮瓣内，不但大大增加了皮瓣面积，而且覆盖创面后，特别是足底创面，跖骨与皮肤间有肌肉相隔，使皮瓣耐压。同时修复感觉神经，皮瓣恢复感觉后，使行走时更接近生理状态。

皮瓣供区应用全厚皮片移植，可最大程度地恢复足背外观，同时耐磨，不影响穿鞋及行走。然而全厚皮片不易成活，在切取皮瓣时要特别注意保护皮瓣供区血运。

足底深支为蒂带趾短伸肌的逆行足背岛状皮瓣在临床应用中取得了良好的效果，为修复前足损伤提供了一种新的手术方式。对于中足有严重损伤，特别足底深支损伤时，不是本手术适应证。在临床工作中应严格掌握，这样才能获得良好的手术效果。

[1]韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2003:87-98.

[2]张发惠,郑和平.足外科临床解剖学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2003:1-15.

[3]庄永清,傅小宽,杜冬,等.游离组织瓣移植与外固定器固定对创伤性下肢组织缺损的修复[J].中华显微外科杂志,2004,27(3):161-163.

[4]唐举玉,谢松林,刘明江,等.胫后动脉内踝上皮支皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2004,27(1):16-17.

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[7]杨大平,唐茂林,Chistohper R,等.皮肤穿支血管的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(3):232-235.