胸部闭合性创伤X线诊断

臧燕伟

（河北省保定市急救中心，河北保定 071000）

收集我院2009年1～8月资料完整的47例胸部闭合性损伤患者的临床资料，并进行分析。因胸部创伤的类型、程度和病变发展各阶段的不同，X线形态相当复杂，本组所有病例均经胸片及随访观察，笔者总结其X线表现，以供分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男37例，占79%；女10例，占21%。汉族35例，占74%；少数民族12例，占26%。年龄最大85岁，最小2岁，就诊时间最早伤后0.5 h，最迟伤后15 d。主要临床症状为胸痛、气促、呼吸困难，部分咳嗽，少数有咯血或痰中带血。创伤原因：多数为车祸碰撞及挤压伤，少数为打架斗殴所致。

47例胸部闭合性创伤均行X线摄片，大部分病例收治时定期复查胸片。胸部X线平片仍是胸部创伤的首选检查方法。胸部创伤分为胸壁与胸膜损伤、肺部损伤、纵隔损伤和横膈损伤4种[1]，包括直接征象和间接征象。

1.2 直接征象

1.2.1 肋骨骨折38例，伴其他骨折9例。前后肋骨骨折29例，肋弓骨折9例。双侧肋骨骨折10例，单侧28例。多发性肋骨骨折13例，最多有8根肋骨骨折，单肋多处骨折2例，多肋多处骨折6例。肋骨骨折原因为直接暴力撞击胸部，使受力处肋骨折断，断端向内移位，可刺破胸壁肋间血管、肺、纵隔及心脏而产生气胸或血胸等并发症，低位肋骨骨折可损伤肝、脾及腹部器官，造成腹腔积血等[2]。X线表现以横行、斜行、粉碎性骨折多见，线形骨折少见。其他骨折：锁骨7例，肩胛骨2例。

1.2.2 湿肺24例，多发生在受伤侧，其X线表现为小片状或斑点状边缘模糊影，其密度较淡薄，部分病例透过病灶隐约可见肺纹理，类似支气管肺炎，但有跨叶、跨段分布的特点，1周内复查变化不大，大部分病例2周内吸收消散。

1.2.3 肺撕裂伤19例，X线表现为肺纹理增多、增粗，患侧肺野透亮度减低，部分呈大片融合渗出性阴影，局限于患处，其模糊度较高。肺萎陷3例，后经皮穿刺抽气或闭式引流即充气膨胀表现征象。其病变吸收时间不一，轻者5 d，重者34 d。

1.2.4 肺血肿X线表现为边缘光滑清晰、圆形或类圆形密度增高影，大小不一，直径1～3 cm，6例只有1个，发生在受伤侧。

1.2.5 支气管断裂，伤侧纵隔气体影延伸至颈部，如为主支气管断裂，可见肺组织萎陷于膈上区，位置低于肺门。此种较少见，十分凶险。

1.2.6 胸骨骨折2例，多由直接暴力或前胸部受挤压所致，骨折常发生在体部或柄部与体部交界部，也可造成柄体分离。骨折线常为横行，常有错位，合并纵隔气肿、气胸、血胸等。

1.2.7 胸椎压缩骨折1例，部分严重损伤可不伴有明显的临床症状，平片可显示严重损伤征象，侧位片提供信息较多。椎体高度降低或楔行变是椎体压缩骨折的征象，椎体楔行变时椎体后缘正常凹陷消失，说明中柱后移。楔行骨折的临床意义常常被低估，这种骨折常引起脊柱中柱的骨折块突入椎管内[3]，造成严重后果。

1.3 间接征象

1.3.1 气胸、血气胸18例，绝大多数血胸与气胸同时存在。气胸侧胸腔透过度增强，无肺纹理走行的气带影，气体多位于上中外带，被压缩的肺边缘呈细线状，气胸是壁层胸膜或脏层胸膜破裂后所致，前者为胸壁创伤或人工穿刺所致，后者则是肺表面的破损。少量气胸时空气多积聚于肺尖，形成圆弧形透亮带[4]。气胸发生时如胸膜有粘连，可见病变处肺脏层胸膜与壁层胸膜间条状或带状阴影，粘连处的肺组织萎缩程度较轻，广泛者形成局限性气胸[5]。血胸侧则可见肋膈角变钝或横贯一侧胸腔的液平面，液平面的高低取决于出血量的多少。气胸及血气胸是严重的并发症，起病急，突发一侧胸痛伴气促和干咳、严重呼吸困难、发绀、烦躁不安，甚至呼吸衰竭和昏迷[6]。

1.3.2 皮下气肿27例，于患侧胸壁软组织内带状或线状低密度影，部分患者可达颈部软组织。肋骨骨折合并皮下气肿表现为沿肌筋膜分布的气体影[7]。

1.3.3 纵隔气肿2例，支气管损伤是常见原因。X线在胸部影像上为纵隔边缘透亮影，侧位可见胸骨后间隙过度透明，颈部有时可见皮下积气及深部筋膜间隙含气影像[8-9]。纵隔气肿常与气胸及皮下气肿并存。

1.3.4 肺不张4例，见于伤后2～4 d，发生在受伤侧。

1.3.5 膈疝，膈的破裂可以由直接的穿入性创伤或间接的胸部或腹部较重创伤所致，常见原因是刺伤、撞伤或坠落伤，多发生于左侧，X线见左侧胸腔内巨大囊状充气阴影，左侧膈肌模糊，纵隔心影向右侧移位。有学者认为如出现Gibson征（指钝性胸腹创伤后出现舟状腹），应高度怀疑膈肌破裂的可能，为明确诊断，可口服适量泛影葡胺后摄片，可见含造影剂的胃、小肠或结肠位于胸腔内可确诊。

以上X线表现往往多种征象同时出现。

2 结果

47例患者中，治愈45例，死亡2例。

3 讨论

本组47例胸部闭合性创伤中，有38例肋骨骨折，其中曾有5例首次摄片后漏诊。原因：一是胸部结构重叠较多，加之肋骨呈半环状走行，大部分肋骨不能贴近胶片，细微的骨折线不能显示；二是工作人员粗心大意造成。为避免肋骨骨折漏诊，首先要加强工作人员的责任心，其次根据不同的病例，在常规投照位置的基础上，加照斜位并结合透视多角度观察并点片。

24例湿肺中，22例发生在受伤侧，大部分同时伴有肋骨骨折。湿肺的原因是肺内液体潴留，如黏液、血液、浆液，形成肺泡及肺间质水肿，另一个原因是肺部创伤后，支气管痉挛阻碍了肺内液体的排出，导致肺内液体蓄积。

19例肺撕裂伤中，12例属于轻度撕裂伤，7例属于较重者，均发生在受伤侧。其原因之一是肋骨骨折端引起的肺刺伤，二是胸腔负压引起的剪力性肺撕裂伤。轻度者显示受伤侧肺纹理增粗、增多，或出现淡薄的云雾状阴影，重度者影像密度增浓，大片融合，局限于伤区。

胸部闭合性创伤在急诊急救过程中并不少见，对于急诊患者的胸部X线平片应注意全面观察，并且密切结合临床，除骨性结构外，重点观察肺、胸膜及纵隔的变化。对于较重的患者，根据其临床症状，随时复查并进行多方位检查，提高阳性率，将变化的X线结果及时提供给临床医师，挽救患者生命。

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