口服降糖药的合理使用

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糖尿病(DM)是严重危害身体健康的全球性疾病，合理使用口服降糖药对于有效控制血糖、减少或延缓糖尿病并发症的发生、降低糖尿病患者的死亡率有重要意义。

1 降糖药物的分类及临床应用

1.1 磺酰脲类 磺脲类药物作为治疗非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)的口服降糖类药已有40多年的历史，是品种最多的口服降糖药，该类药物的降糖机理主要是刺激胰岛细胞分泌胰岛素和增强胰岛素在周围组织中的作用。第一代药物有甲苯磺丁脲和氯磺丙脲，第二代按其作用强弱依次为格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮，第三代为格列美脲。格列苯脲降糖作用较强，需注意低血糖反应，老年人应慎用；格列吡嗪、格列齐特作用温和适合于老年人[1]；格列喹酮作用最温和且代谢完全，代谢产物95%经胆道从粪便中排泄，不论药量多少，仅平均

5%的药量经肾脏排泄，是唯一不以肾脏排泄为主的第二代磺酰脲类降糖药，是磺酰脲药物中糖尿病肾病患者的首选药物[2]。磺脲类药物中第一代和第二代作用相似，而在生物利用度及排泄途径上有改变，第三代较第二代药物的作用时间长，不易发生低血糖。

1.2 双胍类 双胍类药物的降糖机制主要是抑制肠道吸收葡萄糖和促进葡萄糖在周围组织中分解，主要药物有苯乙双胍和二甲双胍，苯乙双胍有明显的消化道作用及有致乳酸中毒的危险，在某些国家已停用，但由于价格便宜，国内仍在使用。二甲双胍因其分子结构上的差异，致乳酸中毒的危险显著降低，目前主要用于单用饮食治疗不能控制高血糖的NIDDM患者，尤其是肥胖者。

1.3 α-糖苷酶抑制剂 此类药物的主要降糖机制是延缓碳水化合物的消化以及葡萄糖吸收，能有效控制餐后血糖，使高血糖引起的胰岛素抵抗减轻，空腹血糖也随之下降。临床常用的有阿卡波糖，该药对轻、中度糖尿病患者较适用，也可单独或配合磺脲类或双胍类药物使用。主要副作用为胃肠道症状，且剂量越大，副作用越明显。

1.4 噻唑烷二酮衍生物(TZDS) 此类药是一种新型的胰岛素增敏剂，可以增加肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，达到降低血糖的作用。目前临床常用的制剂有罗格列酮(国内常用的商品名为文迪雅)、吡格列酮(国内常用的商品名为艾丁)。该类药物除了有改善血脂代谢，降低三酰甘油和低密度脂蛋白(LDL)，增加高密度脂蛋白(HDL)的作用外，还有抗氧化、降低舒张压和保护肾脏的作用；单独用药不易引起低血糖。曲格列酮通过肝脏代谢后，代谢物85%以上随粪便排出，原型药物从尿中排出较少，可用于肾功能不全者。但长期用药者应定期查肝功能[3]。1.5 促胰岛素分泌剂 促胰岛素分泌剂又称餐时胰岛素分泌剂，是一种模拟生理性胰岛素分泌的新型降糖药。目前临床使用的药物有瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈。其作用特点：该类药随着体内葡萄糖量的变化而自动刺激胰岛素的释放，使血糖降低。其降糖作用温和平稳，治疗时与生理状况接近[4]。

2 合理选用降糖药物

磺脲类药物是胰岛素分泌能力差或非明显肥胖的中、重度NIDDM的首选药物，而肥胖或高胰岛素型NIDDM则首选二甲双胍；α-葡萄糖苷酶抑制剂的降糖作用弱于磺脲类和双胍类，主要配合后两者降低餐后血糖。TZDs药物是一类新型的胰岛素增敏剂，该类药物具有独特的降脂和降压作用，最适于伴有肥伴、高血脂和高血压的NIDDM患者[3]；瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈降糖作用温和平稳，副作用小，口服后随着体内葡萄糖量的变化而自动刺激胰岛素释放，作用效果与生理状况接近[4]。DN患者选择口服降糖药时，应首选格列喹酮或瑞格列奈 (诺和龙)、那格列奈，其次为α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物，且所用剂量均应酌情减少。

3 联合用药

根据临床病情的需要，可选择2种或2种以上的降糖药物联合用药，常用的联合方式有磺酰脲类加双胍类，磺脲类加α-糖苷酶抑制剂，磺酰脲类或双胍类与TZDs合用[3]，TZDs与曲格列酮合用[4]。上述组合不仅可增强降糖效果，还可降低低血糖的发生，减少不良反应发生。同类药物合用，弊多利少，如格列苯脲与格列吡嗪合用，因二者均属于磺酰脲类降糖药物，均刺激胰岛分泌胰岛素，有相同的作用原理和作用部位，合用不但没有协同作用反而使副作用增加，甚至导致肝、肾损坏；双胍类与α-糖苷酶抑制剂合用时可加重胃肠道反应，应避免合用。

4 治疗目标

关于糖尿病治疗达标问题，应引起临床重视，需定期监测血糖并根据血糖水平调整用药。国际糖尿病联盟为有效地减少和防止糖尿病并发症，建议应达到的血糖控制标准是[5]：空腹血糖控制良好指标为＜6.0 mmol/L，至少应＜7.8 mmol/L；餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L，至少应＜10.0 mmol/L。

[1]蒋芝荣，郭海平.降糖药物的合理使用[J].药学实践杂志，1998，16(5)：270-271.

[2]李峻，吴红梅.格列喹酮治疗糖尿病的循证临床证据[J].中国循证医学杂志，2006，6(9)：690-694.

[3]马凌燕，李国成，黄辉.噻唑烷二酮类药物的药理特点和临床评价[J].中国药房，2004，15(7)：69-71.

[4]陈燕.降糖新药瑞格列奈的药理作用和临床应用[J].中国药房，2001，12(8)：499-500.

[5]钱荣立.合理应用降糖药[J].中华内科杂志，1997，36(3)：149.