急性冠脉综合征疗养员诊治体会

266071 济南军区青岛第一疗养院第一疗养区 赵禹

急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。新的分类包括ST抬高的心肌梗死(STEMI)、非ST抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定心绞痛(UA)[1]。ACS是院前急救工作中经常遇到的急危重症之一，院前急救医生熟练地掌握ACS的诊断和治疗，可以使患者得到有效的治疗，为院内的进一步治疗打下良好的基础。本研究整理所在疗养院2005-01—2009-12诊治ACS 20例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 20例患者均有明确的冠心病史。9例合并患有高血压病，5例合并患有高脂血症，2例合并患有糖尿病，13例长期吸烟；男15例，女5例；年龄70～85岁，平均76.5岁。

1.2 发病诱因 本组13例有明确的诱因，主要为情绪激动、劳累、用力排便、饱食、阴雨天气，7例无明确的诱因。

1.3 临床表现 胸骨后压榨样疼痛3例，胸骨后疼痛但不剧烈5例，胸闷伴呼吸困难8例，出大汗2例，呕吐1例，颈部疼痛1例。

1.4 检查结果 心率＞90次/min的7例，心率＜60次/min的1例，血压较平时均有不同程度的下降，呼吸频率较平时均增快。接诊后在疗养科内即查心电图，19例心电图有Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段水平下移0.05～0.10 mV，T波倒置或低平，有1例局限于V1～V4导联出现ST段下移0.10 mV，伴随右胸导联的R高尖和T波直立。

1.5 治疗 除1例在疗养院内明确诊断为ACS(AMI)外，其余19例匀按ACS(UA)诊断治疗。患者立即卧床休息；个别可给予地西泮10 mg肌肉注射；心电血压监护；保持环境安静，给予吸氧，有剧烈疼痛者给予吗啡5 mg肌肉注射；抽血5 mL送检，做心肌损伤标志物检查；硝酸甘油10 mg静脉滴注，剂量10～15 μg/min开始，增加剂量1次/10 min，剂量增至以能消除胸痛症状且不出现低血压、头痛等不良反应时止。心率快者给予倍他乐克12.5 mg口服，将心率稳定在60次/min左右；立即嚼服阿司匹林300 mg；低分子肝素5 000 U，皮下注射；同时在严密监护下，立即转送上级医院。

1.6 入院后随访 最终确认为STEMI 3例，NSTEMI 5例，UA 12例。给予静脉溶栓治疗3例，行PCI治疗3例，给予常规保守治疗14例。治疗效果良好均出院。

2 讨论

老年ACS的临床表现往往不典型，缺乏典型心绞痛的症状，多表现为呼吸困难、胸部不适，常规行12导联心电图检查。以TP段作为等电位线，以J点后0.08 s作为测量起点，分析ST段改变。肢体导联ST段抬高0.1 mV，胸前导联ST段抬高不小于0.2 mV，为心肌梗死[2]。NSTEMI与UA在症状和心电图上表现相似，如果TnT或TnI均正常可诊断为UA，肌钙蛋白升高则诊断为NSTEMI。

ACS的治疗手段集中于恢复冠状动脉血流灌注：包括抑制血栓形成、促进血栓溶解和减轻管腔狭窄的治疗[3]。主要药物有：①抗血小板。阿司匹林剂量应在150～300 mg/d之间。②抗凝血。先静注5 000 U肝素，然后以1 000 U/h维持静脉滴注，aPTT延长至对照的1.5～2.5倍。③扩张血管。发作时含1片硝酸甘油，无效可在3～5 min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制，可静脉滴注。剂量以5 μg/min开始，以后每5～10 min增加5 μg/min，直至症状缓解或收缩压降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般不超过80～100 μg/min。④β-受体阻滞剂。没有禁忌证的情况下，可使用阿替洛尔12.5～25 mg/次，2次/d。⑤硝苯地平为变异性心绞痛的首选用药，10～20 mg/次，1次/6 h。

ACS老年人易发，且患者症状往往不典型，疗养院医师应对此保持高度警惕，不断提高自身对ACS的认识水平，采用规范化的治疗措施，为以后的继续治疗打下良好的基础，降低病死率和致残率。

[1]霍勇，陈明.急性冠状动脉综合征的概念演化与治疗策略更新[J].中华心血管病杂志，2005，33(1)：98-100.

[2]刘灿，田志.心电图和心肌标志物与急性冠脉综合征的关系分析[J].中国循证医学杂志，2008，8(2)：79-81.

[3]杨新春，李延辉，王乐丰.急性冠脉综合征[M].北京：人民卫生出版社，2009：116.