鼻内镜下手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎56例

阚学书 张万杰 王智慧 辽宁省盘锦市第二人民医院（124000）

鼻内镜下手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎56例

阚学书 张万杰 王智慧 辽宁省盘锦市第二人民医院（124000）

真菌病；鼻窦炎；鼻内镜手术；中西医结合耳鼻喉科学

真菌性鼻窦炎是临床上常见一种特异性鼻窦炎症。我们对可疑患者均行鼻窦CT影像学检查，通过CT影像特征，并结合临床症状做出初步诊断，行鼻内镜手术治疗。术后经病理证实。鼻内镜手术有创伤小、复发率低等特点[1]。本文对2003年5月至2009年6月收治的56例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者进行回顾性分析，探讨疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组56例中。男34例，女22例；年龄18～70岁，平均39.6岁；病程3个月～2年。全部为单侧发病，其中左侧32例，右侧24例。单鼻窦病变40例（上颌窦36例、筛窦2例、蝶窦2例）；多鼻窦病变16例（均为上颌窦加筛窦）。多数患者其临床症状与体征多种同时存在。主诉鼻塞13例，脓涕或涕中带血32例，鼻腔异味17例，头痛28例。面颊部胀痛12例，眼胀痛2例。鼻内镜检查：下鼻甲肥大6例，中鼻甲肥大或息肉样变17例，鼻息肉8例，鼻中隔偏曲12例，中鼻道脓涕或有干酪样分泌物9例，钩突肥大或筛泡肥大12例。鼻窦水平、冠状位CT扫描示：患侧鼻窦内均为黏膜肥厚，腔内软组织影，病灶影内部分区域有密度不均不透光的斑点状高密度钙化灶，伴有窦壁骨质增厚或部分吸收等。

1.2 手术方法 本组56例患者均施行鼻内镜手术治疗，其中全身麻醉8例，局麻48例，所有患者均用1%丁卡因加0.1%的肾上腺素表麻并收缩鼻腔黏膜，局麻患者用1%利多卡因行蝶腭神经、筛前神经阻滞麻醉。切除钩突，部分肥大的中、下鼻甲，鼻息肉；同期矫正鼻中隔偏曲12例，开放并扩大相应的病变窦口。对上颌窦内不容易取出的病变，特别是上颌窦内前下的部位，我们用自制的大弯吸引管吸除清理其内的病灶或行下鼻道开窗术后辅助下处理。对2例孤立性真菌性蝶窦炎采用Wigang术式[1]，首先切除中鼻甲后半部分，暴露蝶窦开口及前壁，充分开放蝶窦，清理其内病灶。术中可见病变窦腔内褐色或灰褐色干酪样物或脓性分泌物。黏膜有不同程度的水肿，肥厚，息肉样变或是出血坏死。在彻底清理病变的同时，尽量保留健康黏膜，0.9%氯化钠溶液冲洗后，再用5%聚维酮碘溶液冲洗。纱条填塞鼻腔止血，48～72h取出。全部病例均在术后取出真菌团块、豆渣样物及病变黏膜送病理检查。病理报告曲霉菌50例，毛霉菌6例，病变黏膜呈慢性炎症改变，未见真菌侵入。患者均为非侵袭性真菌性鼻窦炎。

2 结果

本组56例患者均临床治愈，无手术并发症出现。术后一周0.9%氯化钠溶液冲洗鼻腔，每周一次，冲洗四周，并定期鼻内镜下换药，保证鼻腔、鼻窦引流通畅。全身均未应用抗真菌药，局部一般不用糖皮质激素，对有变态反应因素的，用鼻用糖皮质激素喷鼻治疗。有3例患者在术后1月内发现窦腔内有少量真菌团块，内镜下取出。随访6个月至5年，患者术前自觉症状如鼻塞、头痛、脓涕、异味等症状消失。

3 讨论

真菌科长期存在于鼻腔、鼻窦内而不引起临床症状，但当机体抵抗力下降或鼻腔、鼻窦通气引流不畅或应用抗菌素不当时，易引起真菌感染，出现相应的临床症状。非侵袭性真菌性鼻窦炎临床表现无特异性，主要有涕中带血、鼻塞、脓涕、头痛、面颊胀痛、常伴鼻腔异味。本组56例患者中多数为鼻道-窦口复合体堵塞，导致真菌在鼻窦内大量生长并致病[3]。常为单窦起病，其中上颌窦发病率最高，筛窦、蝶窦其次，额窦少见，病变进一步发展可累及多窦。真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两种，临床上以后者多见，其诊断条件为：不明原因的鼻涕中带血或干酪样团块物；CT检查：病变窦壁骨质增厚，密度增高，并可见结节状钙化影或致密影；术后病理多为曲霉菌感染，少为毛霉菌或放线菌。侵袭性者除有以上症状外，CT显示窦壁有骨质吸收或破坏。临床上要严格区分慢性细菌性鼻窦炎及真菌性鼻窦炎的临床特点，及早明确诊断。真菌性鼻窦炎的根治方法以手术为主，彻底清除病变，改善鼻腔、鼻窦通气引流，辅以抗真菌药物，但由于全身应用抗真菌药物的副作用很大，故临床上多用其外用冲洗[4]。我们术后用5%聚维酮碘冲洗，效果良好，几无副作用。一般的话，只要窦口引流通畅，病灶清除彻底，真菌失去了生存环境，就不会复发。手术方式是根据病变范围和程度而定，如传统的上颌窦根治术及鼻侧切开术和鼻内镜手术。上颌窦根治术具有术中暴露充分，便于清除病变组织，但是由于其手术创伤大、且患者具有较长时间面部麻木感，甚至有口瘘形成等多种并发症。故目前已用鼻内镜手术取代了传统的手术治疗[5]。鼻内镜手术具有损伤小，视野清晰，能保护鼻腔及鼻窦的正常黏膜等优点。本组56例均行鼻内镜手术，依病变程度于鼻内镜下分别切除鼻息肉、钩突、部分肥大的中下鼻甲等，开放相应的鼻窦，彻底清除病变组织，对于上颌窦病变较难清除者可以辅以下鼻道开窗，防止病变残留复发。本组中有3例患者在术后随访时发现窦腔内有少量的菌块，给予清除，这是由于手术中出血影像手术视野和冲洗，随访6个月至5年，均无复发。不过值得注意的是鼻内镜术后需要定期密切随访，进行病变窦口清理、冲洗鼻窦，以利窦口引流通畅，直至上皮化，防止真菌性鼻窦炎的复发、

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.188

1672-2779（2010）-09-0197-02

2010-03-27）