小脑梗死误诊及漏诊分析

钟华阳 河南省驻马店市中心医院神经内科（463000）

小脑梗死误诊及漏诊分析

钟华阳 河南省驻马店市中心医院神经内科（463000）

目的 分析小脑梗死临床特点及误诊、漏诊原因，以提高确诊率，指导临床。方法 回顾性分析2005年1月至2008年6月收治的18例小脑梗死误诊、漏诊病例临床资料，结合文献分析首诊误漏诊原因。结果 患者发病24h至5d，全部病例头颅MRI成像检查确诊为小脑梗死。结论 对疑似小脑梗死患者进行详细询问病史、仔细体格检查，早期及时头颅MRI检查，可减少误诊、漏诊。

脑梗死；小脑；误诊；漏诊

大量调查研究显示脑卒中发病率呈上升趋势，脑卒中是成年人第一位致残原因，其中缺血性脑血管病超过75%。据报道，小脑梗死约占急性脑梗死的1.5%～2%[1]。小脑在解剖位置上与脑干相邻，处在后颅窝，其结构较特殊：容积小，代偿空间小，严重小脑梗死时脑水肿压迫脑干而致脑干受损，压迫第四脑室致梗阻性脑积水，形成脑疝。其致残率、死亡率非常高，据Richard统计，小脑梗死的病死率高达50%～80%，CT和MRI临床应用后由于轻型检出率增高，重型者及时手术等处理，使病死率降至23%～25%，但比其他部位梗死病死率要高。轻型和中型及时治疗预后良好，重型预后差，病死率高达50%。对于神经科医生来说，如何判定小脑卒中的严重程度、有否手术指征及何时为手术的最佳时机等显得尤其重要。小脑梗死，临床症状无特异性，误诊、漏诊率非常高。现对我院2005年1月至2008年6月收治的18例小脑梗死病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者18例，男11例，女 7例；年龄39～83岁，平均59.8岁。既往有高血压病13例（72%）、糖尿病6例（33%）、高脂血症6例（33%）、心脏病5例（28%）、颅脑外伤史1例（5%），11例男性患者中有8例有不同程度抽烟、饮酒史（44%）。

1.2 临床表现 18例患者中急性起病13例，亚急性起病5例。首发症状为眩晕或头晕并有不同程度恶心、呕吐者15例；头晕伴步态不稳者9例；不同程度头痛、耳鸣、听力减退者3例；头晕伴水平性眼震者3例；头晕伴言语不利者1例。

1.3 误诊、漏诊情况 本组18例患者收住院前16例行头颅CT检查未显示明确颅内病灶，1例头颅CT检查提示腔隙性脑梗死，1例未行头颅CT检查（患者拒绝检查）。首诊：10例椎基底动脉供血不足，3例梅尼埃病，3例血管性头痛，1例前庭神经元炎，1例腔隙性脑梗死。

1.4 确诊经过 18例患者住院后在24h至5d内均行头颅MRI检查确诊为小脑梗死。病灶位于一侧小脑半球者10例，病灶累及双侧小脑半球者6例，2例患者入院2天后病情加重，出现意识障碍，头颅MRI示大面积小脑梗死合并脑干梗死、侧脑室扩大、第四脑室受压、梗阻性脑积水。

2 结果

16例患者经内科保守治疗，分别给予抗血小板聚集、降纤、活血化瘀改善循环，保护营养神经，合并脑水肿者给予脱水降颅压，均临床痊愈出院。1例意识障碍加重、重症梗阻性脑积水患者及时转外科行枕下开颅减压术等积极有效治疗，1个月后出院，遗留轻度头晕，不影响工作、生活。1例高龄、脑积水并脑疝形成，家属不同意外科抢救，最后死亡。

3 讨论

3.1 发病率与误诊概况 小脑梗死临床症状复杂，且多不典型、缺乏特异性，在CT及MRI应用于临床前，只能依靠临床，诊断困难，甚至于只能依靠尸检证实[2]，CT、MRI等影像学的发展使其确诊率明显提高。国内报道小脑梗死占同期脑梗死的3.3%～8.2%[3]，国外报道小脑梗死占脑梗死的15%。小脑发病率较低，临床无特异性，故极易误诊、漏诊，临床上小脑梗死缺乏特异性，可无神经系统体征，易误诊为椎基底动脉供血不足、梅尼埃病、前庭神经元炎等。虽小脑梗死发病率低，但小脑梗死的临床表现因梗死部位、范围、脑室有无梗阻、有无合并其他部位脑梗死以及侧枝循环代偿不同而异，或症状、体征不明显，导致误诊率较高，有报道院前误诊率达47.3%[4]，另有文献报道误诊率高达50%以上。

3.2 梗死类型与预后 多数学者认为小脑梗死起因于椎基底动脉系统的梗死，单纯的小脑梗死不过半数，多合并脑干、丘脑、枕叶等部位的梗死。GiaLanella的一次调查发现单纯的小脑梗死要比合并有其他部位梗死的患者预后好很多，真正影响患者预后的往往是小脑以外部位合并的梗死。有研究证实后循环梗死的预后与病变部位、病变血管、病变区域多少、是否能及早进行溶栓或血管内支架治疗有关[5]。

3.3 误诊原因分析

3.3.1 临床表现不典型 小脑是皮层下一个重要的运动调节中枢，它并不直接发出运动，因此小脑病变不致造成肢体瘫痪等临床特异性症状体征。小脑梗死临床表现复杂多样，眩晕、共济失调是其主要临床症状，其中眩晕最常见，可为首发症状，早期易被误诊为椎基底动脉供血不足等。张微微教授在脑血管病理论与实践2006一书中报道，神经内科门诊诊断为椎基底动脉供血不足的患者，经MRI证实为脑干或小脑梗死的比例高达30%～40%。

3.3.2 易考虑为与年龄相关的疾病 中老年患者常存在高血压、脑动脉硬化、脑供血不足、颈椎病等病史，在没有偏瘫等特异症状时，满足于既往高血压、脑供血不足的诊断、听信以往反复发作的眩晕病史等，主观因素造成的误诊漏诊不能忽视。3.3.3 查体不仔细、不全面 患者眩晕发作时不愿活动，活动减少，共济失调、运动障碍症状不易发现，患者查体不够配合而影响查体准确性，主要的阳性体征未能发现，如水平眼震、小脑性语言、辨距不良、共济失调等。

3.3.4 确诊手段受限 头颅CT及MRI检查在基层医院尚未普及，加之费用对于经济落后地区来讲相对偏高，患者症状早期较轻时，患者习惯满足于椎基底动脉供血不足诊断，不同意CT或MRI检查而造成误漏诊。

3.3.5 早期CT检查误漏诊 CT检查时由于受后颅窝骨性伪迹影响，对低密度病灶影响大，且发病24h内常不能显示梗死灶，其诊断小脑梗死的价值受限[6]。不考虑CT检查的局限性，临床医生过分依赖CT影像检查造成漏诊。

3.3.6 小脑梗死症状体征被脑干等梗死症状所掩盖 小脑与脑干血供同属于椎基底动脉系统，血液循环联系密切，小脑梗死常合并脑干、丘脑、枕叶等梗死，易被脑干等梗死症状所掩盖，早期造成误漏诊。

3.3.7 发病年龄年轻化 脑梗死发病年龄趋于年轻化，以传统经验思想认为脑梗死为老年病，忽视青年卒中患者，亦可导致临床误漏诊。

3.4 防范误漏诊措施

3.4.1 详细询问病史 对于老年人，尤其是伴有高血压、糖尿病、心脏病、脑动脉硬化、高脂血症等，突发眩晕、呕吐、眼震、小脑共济失调者，应想到小脑梗死的可能。

3.4.2 体格检查应全面 全面的神经系统检查是预防误漏诊的根本措施。早期体征不明显时，尤应注意动态观察，反复查体以发现阳性体征。

3.4.3 小脑梗死常合并脑干梗死或脑干损害 遇有脑干损害症状体征者应注意鉴别有无小脑梗死。

3.4.4 脑卒中发病年轻化 警惕中青年卒中，以减少误漏诊。

3.4.5 常规CT检查后颅窝易受颅骨伪迹影响 对怀疑小脑梗死的患者应先做全脑CT扫描，以发现可能并发的幕上脑梗死等，然后再以后颅窝为中心做小脑CT薄层扫描或薄层增强扫描，以发现病变或提高清晰度。不能依CT早期检查阴性而排除小脑梗死的诊断，应动态观察，必要时及时复查CT检查。如CT显示第三脑室、侧脑室扩大，尤其第四脑室受压变形，则对小脑梗死有较大诊断意义。

3.4.6 MRI检查不受颅底骨骼伪迹影响 且分辨率高，早期即可助诊，且增强扫描可与肿瘤鉴别，梗死后4～6h即显示病灶，MRI弥散加权成像（DWI）可更早的筛查出小面积、多发的缺血灶，缺血30min后即有显影。所以有条件者应尽早首选MRI检查，对于CT检查难以明确的亦应行MRI检查明确。

[1] 凌锋.脑血管病理论与实践2007[M].北京:人民卫生出版社,2007:250.

[2] 赵杰,徐晓云,李国忠,等.小脑梗死的临床特点与诊断[J].中国急救医学, 1996,16(1):14.

[3] 何极.小脑梗塞（附17例报告）[J].中风与神经疾病杂志,1995,12(6):366.

[4] 伊丽瑾,孟庆伟,吴淑平,等.小脑梗塞18例误诊分析[J].中国现代临床医学杂志.2006,5(4):98.

[5] 鞠奕,王拥军.急性后循环缺血性事件预后及危险因素分析[J].中国综合临床杂志,2007,23(7):596-598.

[6] 王文敏,朱榆红,王荪.小脑梗死(综述)[J].国外医学•神经病与神经外科学分册.1993,20(1):19-21.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.149

1672-2779（2010）-09-0165-02

2010-04-02）