下肢骨折并发症的预防和处理

匡 安 黑龙江省宁安市中医院（157400）

下肢骨折并发症的预防和处理

匡 安 黑龙江省宁安市中医院（157400）

下肢骨折；踝钢板内固定；中医骨伤科学

我院自2005年7月～2009年4月共采用髁钢板治疗下肢骨折142例，取得了较好的效果，但其术后并发症也颇多发生。本文就髁钢板内固定治疗下肢骨折所出现的各种并发症的原因进行探讨，并提出相应的预防和处理措施。

1 临床资料

采用髁钢板内固定是治疗下肢骨折的内固定方法[1]。本组采用髁钢板内固定治疗下肢骨折142例，男103例，女39例，年龄19～86岁，平均42.8岁。治疗股骨转子间骨折89例，股骨下端骨折33例，胫骨上端骨折20例。伤后急诊手术27例，伤后2～7天手术37例，伤后8～21天手术64例，超过3周手术14例。

2 结果

本组发生术后并发症54例（发生率38.0%），共91处。其中转子间49处，股骨下端26处，胫骨上端16处。术后并发症包括：下肢旋转畸形、髋内翻和髋外展畸形、小转子未复位、膝髁间分离及内外翻、穿透关节面、钢板内固定失败、钢板外露、膝关节僵硬、晚期髋内翻、迟缓愈合。其中早期并发症46处，晚期并发症45处。

3 讨论

髁钢板内固定对治疗下肢髁部及转子部骨折有明显的生物力学优势[2，3]。但若手术操作不规范，术后处理不当将会发生诸多术后并发症，必须引起重视。

3.1 下肢旋转畸形 本组共发生13例下肢旋转畸形，其中外旋畸形10例，内旋畸形3例。多发生于伤后2～3周手术者，均为转子间粉碎性骨折。主要原因是伤后距手术时间较长，局部血肿趋于机化，难以解剖复位；另外转子呈粉碎性骨折，移位明显，术中只满足于局部对位，而未能根据整个下肢轴线为复位标准。因此，应尽量争取伤后1周内手术，术中首先应力求骨折断端解剖复位。若确实难以达到解剖复位，则应根据下肢轴线来调整骨折断端位置，采取轴线功能复位。对于超过3周以上的有明显外旋移位者则需截骨纠正。

3.2 髋内翻和髋外展畸形 发生髋外展6例，髋内翻5例，主要原因是术中操作不规范，没有掌握钉部打入角度，钉部打入角大于95°致髋内翻，小于95°致髋外展。其次是由于术前或术中牵引复位不理想，牵引过度致髋外展，反之则髋内翻。另外股骨上端内侧大块骨缺损亦可引起晚期髋内翻。故术前和术中应首先牵引复位至理想位置，在“C”型臂X线机透视调整颈干角至正常角度，然后再借助量角器和导针确定钉部凿入方向和角度，使钉部凿入骨槽方向确实与股骨干呈95°，此时才能从容地打入髁钢板钉部。股骨上端内侧包括小转子在内的大骨折块应尽量复位，用拉力螺钉固定。若难以复位，则宜先上好髁钢板后，再放松牵引，屈髋屈膝，使髂腰肌松弛，使骨折块复位固定，防止引起晚期髋内翻。

3.3 膝部畸形 股骨远端和胫骨上端骨折复位不佳将会引起髁间分离，膝内外翻，膝屈曲和过伸畸形。三个方向定位不准将导致髁钢板钉部定位错误而导致各种畸形：若在股骨远端关节面轴线上定位不准，将导致钢板固定于膝内外翻位；若在股骨髌股关节面轴线上定位不准将导致钢板固定于旋转畸形位；若在股骨干矢状面轴线上定位不准，将导致钢板固定于膝屈曲或过伸畸形位。本组早期发生7例股骨髁间分离和各种膝畸形，都是由于上述原因造成的。因此，提高三方位定位准确性相当重要。插入股骨髁远端及内外髁前方的两根预置导针宜选稍粗些，术中助手将导针紧贴关节面维持正确方位。针太细易弯曲引起方向偏差而影响决定性的第三根导针的方向。标定股骨干矢状面轴线时，应检查座凿、导凿上的叶片每个螺丝是否松动，叶片有否松动，否则差之毫厘将偏之甚多，导致畸形。

对合并有髁间骨折的股骨远端骨折，在上髁钢板之前，应首先将复杂的骨折变为较为简单的髁上骨折，将髁间粉碎性骨折分离的诸骨折块复位，用螺栓和拉力螺钉固定牢固，使髁部变成一个整体，关节面解剖复位平整。然后再按髁上骨折处理打入髁钢板。

3.4 胫骨上端钢板外露 本组应用髁钢板治疗胫骨干骺端骨折和胫骨干上段骨折20例，发生术后钢板外露5例，其中2例合并感染。5例中有4例是固定于胫骨内侧，1例固定于外侧。有2例为开放伤。小腿上端内侧皮下组织少，所容钢板空间有限，用较厚的髁钢板显然不适合选择内侧入路手术，故闭合胫骨上端骨折宜选外侧入路手术，开放损伤尤其是软组织条件不佳者应严格掌握髁钢板固定适应证。

对于术后髁钢板外露者，宜采用腓肠肌皮瓣转移修复，对于合并有感染者则宜取出钢板，改用外固定架。本组5例钢板外露均采用上述方法使之愈合。

3.5 钢板内固定失效及迟缓愈合 本组发生钢板内固定失效10例，包括螺钉松动、钢板断裂并再骨折移位。发生于转子间的4例，股骨下端的5例，胫骨上端1例，其中5例发生于术后2个月，4例发生于术后3个月，1例发生于术后5个月，上述10例均迟缓愈合。其原因是：骨折复位不佳，内固定不牢固和过早下地负重。

为使内固定牢固，髁钢板的板部超过骨折线远端的长度应是骨干直径的5倍或至少有4～5枚以上螺钉固定，钻头直径应与螺钉轴直径一致，丝攻的直径应与螺钉直径一致。近髁部或转子部的髁钢板近钉部第一、二枚长拉力螺钉应稍偏向或稍偏离钉部旋入并透过对侧骨皮质，使其与钉部呈三角形固定。

根据股骨近端生物力学特性，该部骨折所承受剪力较大，仅靠钢板难以支撑持续的剪力负荷，而且髁钢板固定属于偏中轴固定，钢板所承受的弯曲应力较大[4]。因此不能指望髁钢板内固定能早期负重，亦不能单纯根据术后时间来判定是否能负重。一定要根据临床和骨痂生长情况拟定下地负重时机。不能依赖钢板来负重。下地负重一定要以骨性愈合为前提。

总之，上述并发症并不是孤立的，有些是互为因果，相辅相成的。钢板内固定失效可引起迟缓愈合，反之亦然，更可引起关节僵硬；骨折复位不佳既可引起内固定失败，又可引起各种畸形。但都具有共性：适应证掌握不好，手术操作不规范，术后指导不力。

髁钢板为95°钉板结构，适合股骨近、远端的解剖结构，符合生物力学原理；其整体性的钉板角度结构，使内置物的承受载荷能力大大加强；刃板呈槽式结构，能防止旋转移位；与长拉力螺钉组合呈三角形固定，异常稳固，髁钢板的这些力学设计优势如能充分发挥将取得很好的效果。但其角度瞄准，手术操作等器械不及DHS或DCS的手术器械严谨，因此髁钢板内固定对术者的操作技术和经验要求更高，但只要掌握适应证，理解设计原理，规范操作，正确指导术后功能锻炼，使各种早晚期并发症发生率降到最低水平，髁钢板内固定仍然是一个治疗下肢骨折较好的且非常实用的内固定方法。

[1] 荣国威,翟桂华,刘沂,等译.骨科内固定·3版[M].北京:人民卫生出版社, 1995.182-191.

[2] 戴力扬,袁文,刘岩,等.角钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,1996,3:245-246.

[3] 权日,尹庆水,张惠民.髁钢板内固定治疗股骨转子部不稳定骨折[J].人民军医,1996,10:20-21.

[4] Rober WB,Jones A.Fracture of the fomoral shaft(Newconceptreview).J Bone Joint Surg(Am),1992,72:1560-1568.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.086

1672-2779（2010）-09-0112-02

2010-03-27）