浅谈内固定治疗股骨远端骨折

赵 辉 黑龙江省哈尔滨市骨伤科医院（150080）

浅谈内固定治疗股骨远端骨折

赵 辉 黑龙江省哈尔滨市骨伤科医院（150080）

股骨骨折；内固定；中西医结合骨伤科学

股骨远端骨折是关节内或近关节部位骨折，多为高能量直接暴力致伤。股骨远端由于骨髓腔大、皮质薄、骨量少，远端后侧有腓肠肌牵拉，各型骨折均为不稳定型骨折，大多需手术治疗。手术常因骨折碎裂严重，骨缺损等不稳定因素，复位固定较为困难。各种内固定不断在股骨远端骨折治疗中得到应用，并取得了一定疗效。如：L型股骨髁钢板、动力髁螺钉、逆行交锁髓内钉、股骨外侧AO支撑钢板等，在治疗上各有优势。

1 病因分析

股骨远端的解剖是骨密质与骨松质移行部，其髓腔逐渐增宽，骨皮质渐薄，以骨松质为主，滋养孔多，血供丰富骨折生长快，骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮质、松质骨移行区易发生严重粉碎性骨折，骨片大小不等。由于松质骨压缩及开放骨折骨丢失而造成严重骨质缺损，需手术大量植骨。部分且由于严重粉碎，骨折线累及关节面，造成关节面的不平整，属于关节内骨折。治疗的关键是恢复股骨长度与力线、保持关节面平整、坚强内固定和早期功能锻炼。对于远端严重粉碎性骨折，非手术治疗难以达到理想的复位与固定效果，同时也难以行早期功能锻炼，造成伸膝装置黏连，致使膝关节功能障碍。

2 手术治疗要点

2.1 手术的主要目的及原则 手术的主要目的是清除关节内积血及碎骨片，行坚强内固定，恢复完整的关节面及正常的关节解剖关系，尽可能恢复下肢长度。而对于C3型及A3型骨折，髁上碎骨片较多者，保证股骨远端基本形态及力线即可，不应以破坏碎骨片的血供为代价而强求解剖复位。

2.2 选择可靠的内固定 对于股骨远端严重粉碎性骨折，使用95°切割钢板在击入刃板时易造成两髁分离，特别是C2、C3型骨折，甚至使骨折更加粉碎。且角钢板易置于内翻或外翻位，从而导致膝内外翻畸形。且95°切割钢板在置入前尚需去除一定量的骨质，可能不利于骨折重建。Merchan等经过5年的随访指出，95°切割角钢板内固定术后优良率仅为52.3%，并发症高达37.5%。

DCS系统的髁螺钉为粗直径的松质骨加压螺钉，植入髁间能产生强大的加压作用，可使股骨髁间骨折块加压。植入髁间能产生强大的加压作用，但只适合于C1、C2型骨折。王治等指出应用DCS治疗髁部严重粉碎性骨折，不仅难以达到加压作用，同时由于髁螺钉扩孔时，大量松质骨被去除，使原本粉碎的髁间更加空虚，易造成远期髁螺钉松动。

而股骨髁支撑钢板具有抗弯、抗扭力、抗剪力和抗旋转的良好性能，且与股骨下端的解剖结构相吻合，在固定时与骨折部贴合紧密。术中无需预弯塑形，且钢板远端有多个螺孔的植入松质骨螺钉设计，可使用多枚松质骨螺钉多方向加压固定骨块，达到牢固稳定的内固定目的。同时手术操作简便，尤其适合于髁部粉碎性骨折及骨质疏松患者，有利于术后早期膝关节功能锻炼。但必须注意选择钢板时长度应足够，应在近端骨折线以上有4～5个螺钉固定，以防术后钢板折弯、折断。股骨髁支撑钢板可在股骨髁矢状面多个层次螺钉固定，充分应用髁的有效固定空间，易达到牢固固定。

2.3 植骨的选择 股骨髁部为松质骨，骨折时常致塌陷压缩。对开放骨折往往有骨丢失，对严重粉碎骨折则骨片大小不等，均不利于骨片完全填回原处等，从而造成骨缺损，尤其骨折端复位后内侧骨缺损后可遗留空隙，术后易发生内固定断裂和骨折不愈合等并发症。为减少这些并发症的发生率，需行植骨填充。自体髂骨植入具有骨诱导和传导作用，可促进骨折愈合，手术操作简便，同时也减少患者经济负担。

2.4 仔细修复髌上滑囊 由于股骨远端粉碎性骨折大多数有髌上滑囊的破裂，加上手术切开分离显露更使髌上滑囊损伤严重，如手术时不加以注意，也不进行仔细的修补，术后将导致膝关节内黏连，关节僵硬，膝关节功能不可恢复。

2.5 早期膝关节功能锻炼 良好的骨折复位和牢靠的内固定是膝关节早期活动的基础，早期可采用CPM机锻炼，促进静脉血液回流，减轻疼痛，增加关节软骨细胞的营养和代谢活动，促进关节软骨的修复，使膝关节功能逐渐改善恢复。

2.6 术中注意事项 ①股骨远端髁支撑钢板固定前先用克氏针或松质骨螺钉临时固定，注意克氏针或螺钉不应妨碍股骨远端髁支撑钢板的放置；②螺钉的位置要准确，否则股骨远端髁支撑钢板与骨面接触不紧密，影响固定强度；③对骨折处因骨折块的丢失或松质骨的压缩造成的骨缺损必须植骨，特别是内侧。④对开放性出血多及软组织损伤较重者，应加强围手术期抗生素的应用。

[1] 李强一,张秋琴.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(4):276.

[2] 王治,查振刚,林宏生,等.AO解剖型支持钢板治疗37例股骨下端复杂骨折[J].暨南大学学报(医学版),2004,25(2):217-218.

[3] 钭伟国,朱南进,李瑛等.逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折[J].浙江创伤外科杂志,2003,8(2):108-109.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.082

1672-2779（2010）-09-0109-02

2010-03-27）