互动式PBL教学法在《神经病学》教学中的运用

杨和平 谢荣汉

1广西中医学院附属瑞康医院神经内科 2 广西城乡规划设计院

互动式PBL教学法在《神经病学》教学中的运用

杨和平1谢荣汉2

1广西中医学院附属瑞康医院神经内科 2 广西城乡规划设计院

互动式教学被教育界普遍认为是一种生动有趣的高效率的教学方法，无论是在基础教育还是在高等教育中，都取得了明显的效果。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是目前国际上医学教育流行的一种教学模式，在培养学生自主学习，开发创造性思维方面有明显优势。在我国正在推行的由应试教育向素质教育转变的教学改革中，越来越赞同和强调互动式教学法，由于应试教育传统思维的影响，真正将互动式教学法和PBL教学法落到实处进展却十分缓慢。笔者根据神经病学的教学特点，在神经病学教学中将两者结合起来，大胆创新，取得了较好的效果，在本文中加以总结和阐析，供同行们讨论参考。

神经病学；PBL教学法；互动；教学改革

神经病学是一门特殊的临床内科学，研究神经系统疾病的病因、病机、诊断、治疗及预后的学科，涉及面广，内容较为抽象、枯燥而难于理解。在神经病学教学中如何将学生培养成为既具有扎实的神经病学基础理论基础，又能够解决临床医疗实际问题的高素质实用型人才，是神经病学教学工作中一直探索的问题。

一、《神经病学》传统教学法

传统的教学方法通常是填鸭式的老师讲，学生听，学生始终处于被动接受的地位。这样，老师教得辛苦，学生听得枯燥，而且理解艰难。即便学生通过强制记忆，死记硬背，考试取得好的成绩，然而真正融会贯通地运用到临床实践中，绝非易事。更大的弊病在于，用这种方式培养出来的学生比较依赖既有的知识，因循守旧，缺乏探索精神。这主要表现在目前我国临床医学生在进入临床实习甚至毕业后相当长一段时间内较为普遍的存在四大问题：①片面思维：一些学生在进行病例分析时，不能全面细致地对病史、体格检查进行分析，过分看重辅助检查的结果，而忽视系统分析，考虑问题局限、狭窄。②简化思维：一些学生单纯依靠先进的检查手段，不进行复杂的思维活动，盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像，直接得出疾病的诊断结果，影响诊断的准确性。③表面思维：把现象当作本质，不能透过现象看本质，不能运用医学的基本理论，对各种现象进行全面的分析，使临床症状体征表面化，缺乏综合判断的能力。④印象思维：有些学生凭直观印象，对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣，对资料进行任意取舍，把一些支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据，而把一些不支持自己临床判断的资料任意删去，做出片面的诊断，制订出不完整或者不正确的治疗方案，则违背了物质决定意识的客观规律。

二、PBL教学法简介

PBL 教学法是指以问题为基础的教学法[1-3]，即学生围绕问题进行思维、推理和分析，老师只起导向作用，设计课堂问题，引导学生的思考方向，以传授学习方法为主，而不是以教具体的学科知识。培养的是学生探索知识的能力，学生的悟性。知名教育学博士黄全俞曾经说过，“记住的还是别人的，只有悟出的才是自己的”。

互动式教育是强调学生在课堂中与教师、同学之间的交流、讨论，使课堂生动活泼。课堂形式可以灵活多样，不拘一格，再不是老师讲，学生听的模式。可以是分组的讨论，也可以是辩论。每一次课就好比是一台戏，演戏的是学生自己，教师只起到导演的作用。不仅可以寓教于乐，提高学生的学习兴趣，增强记忆，同时还可以通过不同的剧目组合，增强学生的团队精神和协作精神。看过美国电影《豪斯医生》的人都知道，诊断较为复杂的疾病是必须要有一个协作配合的团队的。实践证明，现代医学条件下，无论是临床工作还是科研工作，完全依靠个体劳动已不适应现代医学的要求，其趋势是越来越多地依赖医学人才的协作劳动。

把互动式教学法跟PBL教学法结合起来，使学生既要带着问题学习，有的放矢，同时又避免枯燥乏味的单干，在活跃的气氛中学习，提高记忆和理解的效果，提高包括思辨能力和交流能力等在内的综合能力。

下面结合一堂神经病学课程予以阐析。

课程名称： 急性脊髓炎的诊断治疗

课程内容：脊髓解剖的概述、急性脊髓炎病因、发病机理、病理变化、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗。

课时：2课时（90分钟）

课程设计：将课程分为两个阶段：分组讨论阶段和集中总结辩论阶段。1、收集三个典型病例（具有代表性不同年龄、不同性别），将病历打印6份；2、将学生分成三个小组；每个小组以一个病例为主进行讨论。3、给出问题：①如何初步诊断该病例，②应配合做些什么辅助检查，③该病例应和哪些疾病进行鉴别诊断？如何诊断？④脊髓节段与脊椎相对应的关系如何？⑤急性脊髓炎有哪些临床类型？其临床表现是什么？⑥髓内、髓外硬膜下和硬膜外病变三者的区别要点是什么？4、小组讨论时提出问题的相互交流和集中辩论。

三、病例资料

1、患者女，29岁。入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0×109/L,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来入院。体格检查：T39℃，P110次/分，R24次/分，BP16/ 11Kpa。颅神经[-]，双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧I0，右侧II0，腱反射迟钝，针刺觉存在，病理征[-]，三小时以后，左侧T10以下，右侧T12以下针刺觉减退。辅助检查：白细胞7.8×109/L,中性72%，血钾4.2mmol/l，腰穿：脑脊液细胞总数295 ×106/L，, 白细胞20×106/ L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。

2、患者男，27岁，双下肢麻木无力4日入院，病前一周有上感呼吸感染症状，发病前一日曾干体力活诱发，首发症状为双下肢麻木、无力，双下肢肌力4级，双上肢正常，四肢腱反射活跃，病变相应部位背痛和束带感，尿潴留和大便无法排泄，病损平面以下深浅感觉消失。脑脊液压力正常，白细胞和蛋白轻度增高，但脊髓MRI示无异常。入院初步诊断为急性脊髓炎。给予甘露醇、地塞米松、氯化钾、欧瑞等10天后，双下肢肌力5级，小便有尿等待现象，大便干燥，病理反射巴彬斯基征阳性，每天入睡前出双下肢出现痉挛现象，大概每隔10秒出现一次直到入睡。发病过程中没有出现瘫痪症状。

3、患者女, 1987年出生。2005年10月1日上午8时在医院保健科接种上海葛兰素史克生物制品有限公司生产的成人流感疫苗一剂次 (0.5ml/支，商品名福禄立适,批号 AFLU113AA)。疫苗运转符合冷链规定要求,接种人员均为取得上岗资格的医护人员,接种时经预检，健康状况良好，亦无任何接种禁忌证，有青霉素、阿莫西林过敏史，约6周前有“感冒”、“腹泻”病史, 未诉既往有家庭史。2005 年10月2日晚8时30分，病人突然出现双下肢疼痛无力，且无法站立，晚10时急诊入住神经内科。经查：(1)胸椎棘突约4、5处压痛，双下肢腓肠肌压痛；(2)右侧普赛普征(+)，膝腱反射减弱，跟腱反射减弱，脑膜刺激征(-)，双侧拉赛格征(+)，腰以下痛觉减退；(3)颈胸腰椎MRI 提示 : ① 约C3-C5水平颈髓及 T5-T8 胸髓轴位见长T2 信号；② 腰椎平扫增强未见明显异常；(4)其余查检未见异常[4]。

四、PBL教学法的实践

课堂第一阶段分三小组按照临床诊断时病例讨论的方式进行讨论，要求学生自己查阅教科书及其他相关资料，充分发挥想象力。老师对三个组的讨论情况来回巡视，适当做些引导工作（主要是鼓励发言，不怕出错，就怕漏说）。第二阶段对第一阶段的讨论情况进行总结和辩论。总结阶段要求学生各组对课前提出的思考题及各组讨论中提出的新问题进行解答，并由三个组分别推选三名代表进行辩论。

通过两个阶段的互动，学生基本消化了教科书上的内容，同时还查阅了很多相关资料，不仅对课前提出的问题进行了较好的回答，同时还在讨论阶段提出了“病例2发病过程中始终没有出现教科书上说的瘫痪症状，原因是为什么？还有就是接下来针对他的目前的痉挛怎么治疗？为什么痉挛只是在他要入睡前才出现？”等问题，这些问题也在辩论中进行了有益的探讨。

通过这次课，学生不仅对急性脊髓炎疾病有了比较清晰的了解，而且查阅了资料，对相关的近十种病例进行鉴别诊断，对相关疾病也有了较清晰的判断能力。在后面的课程前，通过小测试，证明学生记忆也比较以前那种老师照本宣科讲解学生被动听课的要高得多。更重要的是，学生学到的不是死的知识，而是对疾病的真正的诊断能力和资料检索等能力的提高。哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说，医学生在校期间所接受的知识，有一半在10年内被证明是错误的或不全面的。但问题是，没有一位教师当时会知道，到底哪一半以后会被证明是错误的或不适用的。这说明，随着时间流逝，课堂上或是教材上学到的临床知识和技能在逐步过时。如果不注重学生探索能力的培养，学生靠死记硬背地学习，考试过关当然是没有问题的。然而在日后的临床工作中，依赖在学校学到的死知识，其治病救人的能力是可想而知的。在现代科学发展日新月异的背景下，知识更新周期明显缩短，对学生学习能力和思辨能力的培养比对学生进行知识灌输更为重要。

五、PBL教学法

事实证明，互动式PLB教学法在神经病学的教学应用中有很好的效果，前景是十分看好的。如何运用互动式PBL教学法使其在课堂中发挥好的作用呢？我们认为：

1、做好课堂设计。在互动式PBL教学法中，老师起导演的作用，不再是讲解员。因此备课的重点不再是如何讲解课本内容，而是课程如何进行，分几个阶段，每个阶段时间如何分配，如何让学生在讨论和查阅知识点中悟出要讲的内容，遇到冷场、沉默等尴尬如何处理等，事先都有一个计划安排。

2、精心准备素材。要针对课程内容，选取合理的讨论素材。素材既要有针对性，同时也要考虑学生既有的知识水平和能力，难度适中。其次是素材具有典型性，否则学生容易产生误解。比方说病例的选取，一般选择性别、年龄段、典型症状等与教材的内容相符，而且要在这个范围内比较分散。

3、问题的设计。在课前提出的问题主要是让学生在主动学习过程中有个范围，有目标有方向的学习。考虑到教学目的既要培养学生的学习能力和探索精神，同时也要考虑学生必须通过考试的现实，因此，给出的问题要紧扣教材内容，同时要具有趣味性和探索性。

4、课中巡视启发。在分组讨论时，老师要做好巡视，对出现发言不积极或出现沉默的情况，要积极给予引导。一方面要注意发现学生中的活跃分子，在课堂分组时进行适当的搭配，另外对于出现沉默的情况，老师实时的问一些简单的问题进行启发，只要学生开起口来，就会慢慢的参与讨论甚至争论。

5、主持辩论。当然辩论阶段也不一定都要进行，主要看课程的需要和讨论的效果定。开始的时候，老师自己主持辩论。主持辩论时要把握好各组发言的顺序、节奏、时长等，还要注意对各组各问题的辩论内容进行合理的总结。当互动教育进行的比较成熟后，辩论主持也可以交给学生做，老师做些辅助工作，这样更能锻炼学生的能力。

教学方法的改革，其实不仅仅是方法的改革，更涉及思想观念的变革。传统的教学方法的教与学历经了数代人的传承，根深蒂固。要推行新的教学法，必须要从思想观念的转变入手。要从传统的传授知识的教学思想转变到培养能力、提高学生的学习兴趣上来，是推行这项改革关键。互动式PBL教学法在神经病学教学实践中被证明是行之有效的高效率的教学方法，但如何全面推广，并使之更加成熟，更大程度的发挥其优越性，提高教学质量，需要更多的教学工作者在神经病学教学改革实践中不断学习和总结。笔者的这篇文章希望能起到抛砖引玉的作用，引起各位同仁对互动PBL教学法在神经病学教学中的不断探索，总结出更多更好的经验。

[1] 沈建新，王海燕，王海江. PBL：一种新型的教学模式. 国外医学 医学教育分册. 2001;22:36-38

[2] 黄东林,田彩云,倪萍. PBL教学法在我院基础医学教学中的应用和与传统教学模式的角色转换. 中国高等医学教育. 2007;1:14-15.

[3] McParland M, Noble LM, Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry.Med Educ 2004；38：859-867.

[4] 刘永胜, 王锐敏, 成晟. 一例接种流感疫苗后出现急性脊髓炎的调查. 现代预防医学. 2007;34(2): 371.