加强质量控制 提高调强放疗水平

马翔

江苏省苏北人民医院 放疗科，江苏，扬州，225001

调强放射治疗是进入21世纪以来放射治疗的主流。调强放疗在具有可保证或提高靶区剂量的同时，最大限度地减少靶区周围正常组织的受照剂量，从而提高治疗效果的特点[1]。我科从2007年开始开展调强放疗，平均每天治疗病人在10人以上。我科有美国瓦里安23EX直线加速器、日本东芝模拟定位机、美国GE公司多排螺旋CT和瓦里安放疗网络系统等较为先进的放疗设备。我们开展调强放疗具有先进的放疗设备是个基础。但是，调强放疗的计划和实施是一个复杂的系统过程，在包括CT定位、靶区和重要器官勾画、加速器物理参数设置、多叶准直器定位，病人体位设置的准确性、重复性与稳定性等方面的任何微小误差，都可能导致最终剂量分布的很大误差[2]。因此，本文从以下几个方面分析质量控制在调强放疗中的作用。。

1 瓦里安放疗网络系统在调强放疗中的应用

瓦里安放疗网络系统是由EclipseTPS计划系统、直线加速器旁的网络工作站、模拟定位机和电子射野验证系统等并网组成。瓦里安放疗网络的应用是实现调强放疗质量控制的前提，也为实现调强放疗精确化、方便和快捷的服务提供了保障。放疗医师、物理师和技师在放疗网络系统运用中充分发挥了各自的作用。医师可以随时调阅病人的CT、 MRI片等 ，实现CT图像与MRI图像的融合，进行精确的靶区勾画。物理师进行治疗计划的设计和验证，GTV 、CTV剂量的计算等。技师在直线加速器旁网络工作站进行操作和射野验证片拍摄等。下面介绍我科实施调强放疗的病人治疗计划的工作流程

病人入院登记→在普通模拟机做体位固定，头颈部肿瘤病人做头颈肩面罩固定、胸腹部肿瘤做体膜固定或真空垫固定→病人做CT、MRI检查→影像科通过局域网传送CT、MRI图像→放疗医师勾画肿瘤靶区→由物理师设计照射野→物理室主任核对并认可治疗计划→副主任医师以上职称医生认可治疗计划→在CT机做模拟校位→由医师、物理师和放疗技师共同在直线加速器校对照射野，完成调强放疗的照射计划的实施。我科所有需要做调强放疗的病人均采用逆向动态调强放疗计划。

2 放疗技术方面的质量控制

（1） 具有专业水平和高度责任心的放疗技师 调强放疗最终的实施者是放疗技师，我科共有放疗技师16人，其中90%为大专以上学历，95%已获的全国LA放疗技师上岗证，可以说是一个专业素质较强的技术团队。我科自从开展调强放疗以来，我们为每个调强放疗病人设置一个文件目录，包括开始的放疗时间、每次照射剂量和照射野的大小等。我们要求每次由两名放疗技师进行摆位，第一次摆位后，计算机网络将自动记录下患者等中心位置、机架角度和治疗床的位置等摆位时记录下来的参数，作为以后的参考标准。网络中为每个病人设置了治疗参数的限值，若在调强放疗操作摆位中超过了限值，网络将会自动提示。这样对调强放疗病人的摆位质量有了很好的保证。每个调强放疗病人根据病种选择相应的体位固定装置，包括头颈肩面罩、固定体模和真空垫等，我们要定期进行维护和整理。需要强调的是对于在放疗过程出现消瘦情况的病人，根据病人的消瘦情况决定是否需要重新制作面罩、体模、靶区重建和定位。

（2） 射野验证的重要性 调强放疗的病人每周需拍验证片一至两次，拍摄好的验证片记录在放疗网络中病人的文件目录中，以便与病人在网络中建立的数字重建图像（DRR）相比较，测量出摆位误差。对于测量出摆位误差较大的病人，一定要找出原因，必要时要进行重新设计定位。

3 放射物理和放疗设备方面质量控制

我科物理师除常规在放疗前进行绝对剂量和相对剂量的测量外，每周还进行调强放疗的验证，时间在每个周末，随机抽取6—8个调强放疗病人作剂量验证。验证时，将调强放疗病人的计划移植到模体上，使用相同的处方剂量进行验证。治疗机头对准模体的等中心位置，调整治疗床的位置并对准源皮距和模体两边激光线的位置，这样才能与调强放疗病人实际治疗时情况相一致，用二维电离室矩阵与模体相连进行测量。在机房外验证，采用调强放疗omnipro软件进行验证。物理师将笔记本电脑中omnipro软件与直线加速器的治疗系统相连。测量时将每个病人进行逐野照射验证。每个照射野剂量分布、剂量曲线、射野平坦度等记录在omnipro软件中。随后，把omnipro软件中记录下调强放疗病人照射野的剂量分布等与治疗计划系统中的输出剂量分布对比分析，得出剂量分布的误差。经过物理师精心的验证后，每个调强放疗的照射野的剂量分布都在允许的误差范围内。

由于我科都采用动态调强放疗计划，调强放疗的方式是由多叶准直器叶片形成的多个子野进行照射。如果叶片到位精度偏差较大，会使剂量分布受到较大影响，造成调强放疗不能准确实施[3]，因此对MLC多叶准直器到位精度的检测显得尤为重要。放疗技师除每天早晨对MLC进行自检外，物理师在每周对MLC在对多角度下进行到位精度、响应速度和移动速度进行检测。

我科物理师在做调强放疗验证的同时，对直线加速器和模拟机也进行了设备维护和检测，其中以每周和每月检测的内容为主。对激光定位灯、治疗床的垂直标尺、垂直下垂、灯光野的指示和束流中心轴等，它们的精度均应符合国家规定的标准。

4 建立科学的质量控制和管理制度

我科已建立了科主任、物理室主任和技师长为核心的管理领导小组。① 调强放疗的病人从放疗开始到放疗结束，要经过四个环节：体模阶段、计划设计、计划确认、计划执行。四个环节的有机配合是调强放疗取得成功的关键[4]。因此，分清调强放疗中的各个环节中医务人员的职责是很重要的。放疗医师确定肿瘤靶区和处方剂量等，要有副高职称以上的医师审核。对病人放疗过程中出现的反应和异常情况，放疗医师要进行处理。放疗物理室定期对放疗设备进行检测和维护，保证病人的治疗能正确实施，定期对病人的治疗剂量进行分析和验证。放疗技师要准确执行医师的医嘱和正确的摆位。② 每星期我科进行一次调强放疗方面的讲座，医师、物理师和技师都可以谈谈在调强放疗实施过程中经验、存在的不足等，通过这样的学习方式提高了放疗医务人员的综合水平，讲座成为很好的互相促进的平台。③ 科内建立奖惩制度，每半月或不定期以科主任、物理室主任、技师长为核心的质控小组对调强放疗每个环节进行抽查和考核，对于考核不过关的医务人员将扣除一定的奖金并与年终考核相挂钩；反之，在考核抽查中考核优秀的医务人员给予奖励。

通过上述全面的质量控制，使放疗医师、物理师和技师在调强放疗中有效的结合在一起，充分发挥团队合作精神，提高了调强放疗水平。

[1]林承光，李国文，刘晓臻,等，鼻咽癌调强放射治疗摆位不确定度对危及器官计划体积影响的研究[J].癌症，2008，27（3）：327—330.

[2]姜瑞瑶.调强放射治疗技术及质量保证[J].医疗卫生装备，2006，27（7）：63.

[3]蒋胜鹏，李智华.加速器机架角度对多叶准直器叶片到位精度的影响[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18 （4）：317—320.

[4]胡逸民.肿瘤放射物理学[M]，北京:原子能出版社，1999