药价虚高问题研究综述

◆戈文鲁

药品价格虚高已经成为严重的社会问题,对构建社会主义和谐社会而言,无疑是一个不和谐的音符。国家发展和改革委员会于 2009年11月 9日公布了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》,指出:要从我国医药产业发展现状和医疗服务特点出发,充分发挥价格杠杆调节作用,合理调控药品和医疗服务价格水平,促进卫生事业和医药产业健康发展,满足人民群众不断增长的医疗卫生需求[1]。要改革药品价格管理,改革医疗服务价格管理,力争到 2011年,企业和医疗机构价格行为比较规范,市场价格秩序逐步好转,药品价格趋于合理,医疗服务价格结构性矛盾得到明显缓解。[1]

我国学者对药品价格虚高问题给予了高度的关注,从不同角度做了大量而深入的研究,也取得了丰硕的成果。本文试图从药价虚高的界定、药价虚高的原因和治理对策等角度,对相关学者在药品价格虚高问题上的研究成果进行综述,以期能反映我国药品价格虚高问题的现状和未来趋势。

1 有关药品价格虚高的界定研究

对于药品价格虚高的界定,不同学者有不同的观点。袁杰认为,药价虚高指的是药品的真实出厂价格与患者购买价格之间的差额,剔除必要的流通费用后仍较高的部分[2]。马强认为,药品价格虚高是指药品生产企业或经销单位为争夺更多的市场份额在高定价的基础上采取高额的折让、折扣、返点、赠物等手段向医疗机构及社会零售药店推销药品的行为[3]。同时他还分析了药品价格虚高的 4种表现形式:(1)药品零售价格远远高于按照正常生产成本和期间费用加合理利润率计算出的价格;(2)同品种药品由于市场区域不同而导致的价格悬殊;(3)同种疗效的药品价格悬殊;(4)同种药品由于生产厂家不同导致的价格悬殊。熊平把药品流通渠道细分为医院系统和零售药店系统,并指出药品价格虚高是:药厂通过虚列成本、虚报支出,使药品的终端销售价格,高于或远远高于按药品价格规制各流通环节适当加价后的最高限价,高于或大大超出药品行业确定的平均利润率的幅度。[4]

笔者认为我国药品价格虚高主要表现为大中型医疗机构凭借其在药品零售领域中的垄断地位而制定的远远高于零售药店同类或同种药品的价格。朱宏对江西省南昌地区2所省级医院、3所县市级医院、2所民营医院和 3家药店做了药品市场调查,发现药店零售价格最低,而医疗机构与药店零售价相比有不同比例的增长。省级医疗机构药品加成率均超过 15%以上,最高的达57.39%。2000年全国卫生统计年报数据显示,全国各省市医院平均药品加成率为 27%,有的甚至高达40%～60%。[5]

2 有关我国药品价格虚高的原因研究

2.1 医药价格的商品属性

劳动价值理论认为价格是价值的货币表现,价格受到供求关系变动的影响,以价值为基础,围绕价值上下波动。因此,药品的价格也应该是药品价值的货币表现。但是药品不是普通的商品,(1)药品关乎患者的生命与健康,因而其效用是无价的,而且药品特别是名牌药品之间相对缺乏替代性,必然导致对药品的需求曲线缺乏弹性。朱航宇,顾海 (2006)运用扩展的线性支出系统模型分析了我国城镇居民 2003年的各项消费支出及可支配收入的截面数据,计算出城镇居民药品消费的需求价格弹性为 0.4438[6];姜福洋 (2006)认为药品的消费具有刚性、非独立性等,这些是导致药价虚高的基础原因[7];(2)药品研制开发的风险明显高于其他产业投资,只有高回报率才能吸引高投资。舍曼·富兰德,艾伦 ·C·古德曼 ,迈伦 ·斯坦诺 (2004)认为制药业的研发费用占销售额的比例在主要产业中居于首位,高额的研发费用必然表现在药品价格之中[8];(3)普通商品的价格决定采取投资→成本→价格的模式,而药品的价格决定则采取产品属性→价格的模式,新药上市价格与同类老药价格的对比可以印证这样的定价模式[9]。这样的特殊性决定了药品的价值要高于普通商品的出厂价值,即药品的价格或真实的出厂价明显偏高。

2.2 独特的需求结构

药品最大的特殊性体现在它独特的需求结构方面,即患者是药品的需求方和最终消费者。但是享受医疗保险的患者不支付或仅仅支付小部分药费,其余费用由第三方即保险公司或医疗保障机构支付。第三方支付的存在使得患者对药品价格缺乏敏感度,进而可能诱发道德风险,存在大量的人情方、营养方、谎报病情、小病大养等现象。汤少梁 (2004)认为中国医疗保险制度第三方支付的利益格局显然不利于抑制药品价格的上涨[10];但是顾昕(2005)却认为我国的医保机构根本没有行使第三方购买者的职责,"没有运用其强大的购买力代表病人向医疗服务机构购买服务,从而对医疗服务的品质和价格实施有效监控"[11],导致包括药费在内的医疗费用快速增长。

2.3 医药市场不对称的信息构成

信息不对称是经济世界的普遍现象,但是医疗服务市场中的信息不对称现象最为突出。自从 A rrow在 1963年发表《不确定性与医疗保健的福利经济学》以来,医疗服务市场的不确定性和信息不对称性就成为了学者关注的焦点。斯蒂格利茨(Stiglitz,1988)比较了医疗服务市场和一般商品市场,发现信息高度不对称是医疗服务市场的特征之一[12]。其实,在医药卫生监管部门、药品生产企业、医疗机构、患者、医生和保险机构之间普遍存在不同程度的信息不对称现象。吴建文、沈莉、乔延清 (2006)认为 "药价虚高"久治不愈的根本原因可能在于医生与患者间存在严重的信息不对称,这种不对称会诱发医生的道德风险,出现供方诱导需求行为,自然成为了药价虚高的重要根源[13]。这种观点具有普遍性,如罗怀中(2006)、熊 季 霞 (2006)、蒙 丹(2007)[14-16]等学者都从这个角度探讨了我国药品价格虚高问题。张桂文、刘百实 (2004)从医患之间、药品生产者和消费者之间的信息不对称[17];陈柳宇 (2007)则从医患、药患和政府对药价的制定和监管 3个方面的信息不对称,分别探讨了药价虚高问题[18]。

2.4 医院产权不清晰导致的药品价格虚高

医疗卫生体制改革滞后、"以药养医"、管办不分、医院产权不清晰等是导致药品价格虚高的根本原因,这是大多数学者都认同的观点。我国政府在医疗服务市场化改革过程中迅速降低对医疗机构的财政补贴,并对医疗服务实施严格的价格管制,从而扭曲了医疗机构的经济补偿机制,迫使医疗机构采取以药补医、以药养医的方法,获取利润。我国政府规定医疗机构可以收取15%的批零差价,以此来弥补政府对医疗机构补财政补贴的不足。但是我国的医院对药品的加价达到了42%,医院 50%以上的收入要靠卖药来解决,医院 2006年的加价收入就接近 500亿[19]。孙立 (2004)、胡银环等 (2006)[20-21]都是从这个角度分析药价虚高原因的,于德志(2005)、朱宏 (2006)[22-23]则通过抽样调查获取数据,进而验证了医疗机构的药品价格加成销售制度是导致药价虚高的重要根源。

2.5 药品流通的专属管制

由于药品的专有属性、效果两重性和高度的专业性使得世界上几乎所有国家都对本国制药业以及药品流通实行一定的管制政策,包括药品的注册、审批、招标、定价等等。药品的政府管制,旨在从制度上保证消费者获得更多的药品信息和医疗保健服务,从而尽量降低交易成本和健康风险。[24]但是我国的药品管制制度特别是药品定价制度存在设计缺陷,成为了导致药价虚高的一个重要的制度根源。很多学者从这个角度进行了分析,比如郑大喜(2006)、蔡 辉 明 (2008)[25～26]等 ,刘桂林、张胡慧、王生田认为我国药品定价制度存在缺陷,即定价依据难以测定,无法掌握企业真实成本,药品审批权与定价权分离,药品定价范围太窄,由各级物价主管部门定价的药品价格缺乏完善的协调机制。[27]尽管发改委进行了 20多次强制性的药品降价,但是仍无法遏制药价攀升的势头,反而导致了很多基本药物的短缺,一些临床必需的廉价药品甚至从市场上消失了[28]。所以必需改革和完善药品监管制度特别是政府的药品定价制度。

2.6 药品生产的无序竞争

目前我国的药品生产领域存在大量的盲目投资和重复建设,造成制药行业生产集中度低、产品创新能力差,基本属于无序竞争状态;药品市场秩序混乱,流通环节多、药品分销的集中度低、规模化程度低、物流配送水平低,导致药品交易成本高,药品生产和流通企业被迫虚列成本、虚高药品定价,采取虚假差异化的竞争模式,无形之中推动了药品价格的攀升和居高不下。很多学者通过分析我国药品的生产与流通领域而探讨药价虚高的根源,比如王静 (2005)、陈文玲 (2005)、熊平(2005)[29-31]等。杨 悦、蒋 志 刚(2006)认为:药品从生产企业经过多层代理商、批发商销售到医院和药店,最后才到消费者手中 ,形成"两头尖,中间宽"的利益分配格局[32];他们对比了中美两国的药品流通模式,并指出了我国药品流通模式改革的难点和方向;黄兴年(2005)认为药价虚高的症结在于数量领先的双寡头垄断的药品流通市场结构。[33]

3 有关药品价格虚高的治理研究

3.1 医药分开的改革模式分析

从目前的文献来看,对于如何治理药品价格虚高的顽疾,国内学者最倾向于采取医药分开的改革方式,并辅之以配套的改革措施。比如合理调整医疗服务的收费标准,适当提高其中体现医务人员技术和劳务价值的部分,考虑增设药事服务费等,改革和完善医疗机构的补偿机制,从而从根本上遏制医疗机构的药品加价销售行为和医务人员的大处方、高价药行为。刘伟(2002)认为医药分开能从根本上治理药价虚高顽疾[34];丰雷、孙林岩 (2006)认为医药分业有助于建立统一开放的药品市场、有助于切断医药之间的必然联系、有助于打破医疗机构对医药企业的制约[35];陈文玲 (2005)提出了医药分业的三个步骤:第一步,实行医药分开核算、分别管理、收支两条线;第二步,将医院药房分离出来,成为独立的法人经营机构,隶属关系仍由医院代管;第三步,彻底实行医药分业管理 "。[36]

但是,也有很多学者对医药分开的观点提出了质疑,郝模 (2004)分析了医药分业的利益驱动,指出:广大的药品消费者或支付者将是最终的利益受损者,而药品流通渠道(批发和零售)和药品生产商是政策受益者,政府将面临提高医疗服务收费标准或增加医疗机构补偿的压力,也将面临着是让医疗机构发展停顿还是医疗服务费用非常规增长的两难抉择。[37]郭丽珍等(2006)认为医药分业政策不可能从根本上切断医疗机构与药品销售之间的经济利益联系,医药分业政策也只是经济利益的转移,依然无法解决药价虚高问题[38];朱恒鹏(2007)提出医药分离不具备现实的可操作性,医院收支两条线的改革甚至会进一步刺激药品价格的攀升[39];顾昕 (2008)认为收支两条线其实就是公立医疗机构的行政化之路,令医疗服务体系退回到计划经济体制,因而是行不通的[40]。

3.2 改革药品价格形成机制

我国政府的药品价格定价机制备受各方诟病,因而改革和完善药品的价格形成机制、改进政府对药品价格的管理方式自然成为了治理药价虚高的有效途径。很多学者对国外先进的药品价格管理体制进行了卓有成效的研究。孙利华,田雪莹 (2004)认为缺乏公认的、科学合理的用以指导药品定价的依据是导致药价虚高的重要原因,因此应利用药物经济学指导药品定价,来提高药品定价的科学性与合理性,具体方法是站在全社会的高度,采用成本—效果分析方法对新药和已有药品的经济性进行比较,从而可以得出新药具有经济性的价格范围[41];梁雪峰 (2006)分析了现行药品价格管制体制的弊端,认为应该重新设定药品价格管制范围、采用参考定价的价格管制方式、加强新药审批与商品名注册管理、规范医生处方行为、完善集中招标采购制度等[42];傅书勇,孙淑军 (2008)认为药品政府定价失灵其根源在于缺乏完善的定价机制,因此应该强化药品政府定价的效果,不仅应对药品推荐者加强控制,还应将政府定价转向政府授权,避免过度竞争,同时应对特殊药品生产企业给予合理补偿等,从而才能使药品价格变得较为合理[43]。张仁伟 (2003)指出西班牙药品价格管理的形式主要有定价控制、利润控制、比较定价、参考定价与强制削价等,并认为采取直接控制国家的药品价格比采取间接控制国家的药品价格水平为低[44];陈宇萍 (2005)比较了欧盟主要国家药品价格的管理方式,建议完善我国药品价格制订原则,建立药品价格动态调节机制,实行药品价格分类管理[45];刘昕、史录文(2008)研究了日本的药品价格管理模式,认为日本在新药定价、创新药评价、市场价格调查、仿制药定价等方面有较为科学的定价流程,而且在定价方法中融入了药物济学思想 ,值得借鉴[46]。

4 对相关研究成果的简述

目前来看关于我国药品价格虚高以及相关问题研究的文献可谓是汗牛充栋,几乎涵盖了医疗卫生体制、药品生产流通体制、药品的流通模式、药品流通市场结构、利益机制、药品的政府监管以及药品价格的形成机制等诸多方面。还广泛借鉴了主要发达国家在药品监管特别是药品价格管制方面的成功的经验,提出了一些具有参考价值的研究思路和政策建议。然而,目前的研究成果也存在一定的问题。

(1)药品价格虚高的问题是我国医疗卫生事业改革过程中所遭遇的深层次的体制问题。现有的研究虽也有很多从制度根源来探讨药品价格虚高问题,但往往只从某个体制出发。比如从药品流通体制或者从医疗机构经济补偿机制出发或者仅从单个侧面和具体环节上,而未从整体上作全面系统的分析;着眼于现象分析的阐释,而没有深入挖掘现象背后的深层次制度原因和体制原因;孤立的评价药品价格的高低,将导致药品价格虚高的责任归咎于药品价格管制政策的缺陷是不全面、不科学的。

(2)有的研究成果没有认识到对药品问题的分析必然离不开对医疗服务问题的分析;对药品生产流通市场的分析必然离不开对医疗服务市场的分析。长期以来强制性的降价政策或者政府主导的药品集中招标采购政策其失败的根源就在于"头痛医头,脚痛医脚"的解决方式。药品价格虚高顽疾的根源其实在于医疗服务市场的不完全竞争性,即某些大型公立医院在医疗服务价格管制的情形下把其在医疗服务市场上的垄断地位延伸到药品销售市场,进而进行捆绑销售导致医院销售药品的价格远远高于零售药店的价格,这是我国药品价格虚高的罪魁祸首。周其仁在《病有所医当问谁》中的第十篇《药的问题在哪里?》直截了当的提出了"祸根不在药,特别不在药厂和药商之间的竞争。药的问题在于医对医疗服务准入和相对价格的不当管制"[47],即药的问题根本而言就是医的问题。

(3)治理药价虚高问题是一个庞大的系统性工程,有的研究成果都是试图强调某一个体制改革来解决药品价格虚高的痼疾。实践证明目前依然没有找到一个行之有效的方法。张立军 (2008)设计了三医(医疗、医保、医药 )联动改革的总体方案[48]。详细分析了多年的医疗体制、医疗保障和医药改革的失败和教训,利用软系统方法论确立了三医联动改革的总体目标和战略方案,利用关键成功因素法和相关系数法分析确立了三医联动的关键突破口,最后构建了三医联动的总体模型。应该说这是关于我国医疗卫生事业改革理论的一种很好的尝试。2009年出台的新医改方案明确提出了治理药品价格虚高的 5个方法:合理调整政府管理价格的范围、建立国家基本药物制度、切实加强流通环节药品差价率的管理、医疗机构实行差别加价、原研药与仿制药价格的衔接等。同时新医改方案也提到了推进基本医疗保障制度建设、医疗卫生服务体系改革和公立医院改革,这体现了一种宽广的视野,是对三医联动改革思路的一种准确的阐释。

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