肱骨近端锁定板(LPHP)早期康复治疗肱骨近端二部分外科颈骨折和大结节三部分骨折的临床观察及MSCT检查价值

张源 杨春雷

1 大连医科大学附属第一医院 (大连 116011)

2 大连市第四人民医院 (大连 116031)

肱骨近端骨折是一种常见骨折，约占全身骨折4%～5%[1]。由于肩关节解剖特殊和功能要求较高，对于肱骨近端二部分外科颈骨折和大结节三部分骨折目前在治疗方法上仍然存在争议。保守治疗多不理想，而以往的内固定技术骨折固定往往不牢固，手术创伤较大，难以进行早期安全的功能锻炼。我院骨科2006年1月～2008年1月期间收治并行MSCT检查的肱骨近端二部分外科颈骨折和大结节三部分骨折患者46例，取得良好疗效，现总结报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组46例，其中男3l例，女15例，年龄24～78岁，平均52岁。受伤至手术时间3～16 d，平均5 d。根据Neer分型，二部分骨折29例；大结节三部分骨折17例，伴有肩关节脱位3例。全部患者行肩关节三维CT重建检查。

1.2 检查方法

本组病例采用Philips全身螺旋CT扫描机,其重建图像矩阵为512×512,扫描条件：120 kV,200 mA～250 mA, 0.3 s/圈，层厚：1.0mm。所有患者均行横断及冠状位扫描，并进行三维重建。

1.3 手术方法

本组均采用切开复位LPHP内同定。患者取仰卧位，患肩抬高，肩关节外侧肩峰下约一横指处做4～5cm长的横行皮肤切口，显露三角肌筋膜。沿三角肌方向钝性劈开肌纤维，注意避免损伤腋神经。将分开的三角肌向两侧牵开，勿剥离大结节及其周围软组织，尽量保护关节囊、肩袖的血运。有脱位者予以复位，完成肱骨大结节显露后，在肩外展位牵引下，通过撬拨和手法推压骨折块的方法使骨折块复位，复位时应注意肱二头肌长头和大结节的位置，保证复位效果。在牵引复位时可用手指触及骨折部位评估复位效果，同时可用骨膜剥离器或Hoffmann拉钩显露骨折端。复位满意后，选择合适长度的LPHP，经三角肌插入，钢板高度不超过大结节。由于LPHP为解剖型钢板，并不需要预弯。远侧皮肤做适当纵行切口以显露钢板远端，此时先用一枚3.5mm皮质骨螺钉将钢板近侧端固定于肱骨头，然后在持续牵引下用另一枚3.5mm皮质骨螺钉固定锁定钢板远端，使LPHP贴附于肱骨近端。在完成上述初步固定后，C臂机透视下证实骨折复位良好，用锁定螺钉进行固定。固定完成后再次透视，证实骨折复位良好后冲洗止血，放置引流，逐层闭合切口。

1.4 术后处理及早期康复

术后第2天拔除引流管，主动作肩部及上臂肌肉等长收缩锻炼，每天3次，每次15min。3d后，患者除了作握拳、屈伸腕功能锻炼外，由医护人员指导前臂托板保护下开始小角度作内收、屈曲、外展及内外旋转功能锻炼，每天3次，每次15～20 min。到拆线出院时患肩前屈、外展角度要求达到60°以上。出院后继续嘱患者加强锻炼定期随访。

1.5 疗效判断

标准术后功能恢复情况根据Neer评定法进行综合评估[2]。

2 结果

术后所有患者随访4～12个月，平均6个月。术后未见骨折再移位，无创口感染，无骨折不愈合，无肱骨头坏死，无内固定松动折断，无腋神经损伤等并发症发生。2部分骨折29例，优10例，良19例，优良率为100%。大结节3部分骨折17例，优8例，良9例，可1例，优良率为94.1%。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折治疗方法

肩关节是最灵活的关节，其在上肢功能活动中占有重要地位，治疗要求也较高。对患者选择治疗方案时应考虑到骨折局部的稳定性和肩关节的灵活性，同时还要防止骨折后的并发症(如缺血性坏死、创伤性肩关节周围炎等)，这是多年来对肱骨近端骨折治疗方法存在争议的主要原因。患者在入院后常规做MSCT检查，以发现细微的骨折碎片，帮助手术治疗，并及时清楚残余骨质，否则术后恢复欠佳。目前对肱骨近端移位明显的2、3部分骨折及年轻患者骨折多主张切开复位内固定治疗[3]。传统手术固定方式以克氏针、T形钢板、三叶草形钢板为主。因克氏针固定不牢固，术后需用外固定制动时间长，延误早期功能锻炼，可造成患侧肩关节粘连、僵硬；T形或三叶草形钢板固定，术中不仅会加重骨折周围软组织损伤、破坏血运、增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死率，而且对于粉碎骨折固定稳定效果较差，影响手术疗效。AO组织2000年推出的锁定加压钢板经临床多中心研究证明具有明显优势，适于比较复杂的骨折及其他手术失败的治疗[4]。本组采用微创切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，大大减少术中创伤，并配合早期功能锻炼，均获得了满意疗效。总之，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端二部分和大结节三部分骨折，内固定稳定，操作简单，并发症少，可早期进行关节功能锻炼，疗效满意。

3.2 锁定钢板优点

肱骨近端锁定钢板是A0/ASIF根据肱骨近端骨折特点设计的新一代接骨板，采用LPHP治疗肱骨近端骨折具有以下优点：(1)钢板采用解剖形的设计，术中不需塑形，体积小，厚度仅2mm，钢板远端设计为楔形，便于在肌层深面插入，减少对软组织的剥离。避免了以往内固定系统对肱二头肌头肌腱和结节间沟的干扰；(2)肱骨近端锁定钢板实际上是一种内固定支架，所以骨折固定时，钢板无需与骨完全的紧密结合，尽可能的保护了骨膜，既能达到骨折固定，又保护了骨的血运，有利于骨折愈合，并减少肱骨头坏死[5]。钢板近端的螺钉与钢板之间存在着成角稳定性，锁定螺钉成角固定在骨质疏松和粉碎骨折中具有较好的抗拉力和锚合力，防止内固定物松动、拔出，固定后可避免骨折复位的丢失，允许术后较早的功能锻炼；(3)缝合孔有助于钢板临时固定和粉碎骨块与破裂肩袖修补时的缝合固定；(4)肱骨头固定螺钉向不同方向拧入，多角度固定，使螺钉与钢板对于肱骨头有良好的支撑作用，即使肱骨头存在着一定的坏死，也最大限度地减少了肱骨头的变形，为骨折后的爬行替代创造了良好条件；5)钢板远端采用的是结合孔的设计，即远端螺钉可采用锁定螺钉，还可采用拉力螺钉，可通过拉力螺钉的使用，达到骨折的间接复位，手术中灵活的使用拉力螺钉和锁定螺钉可简化手术。

3.3 早期功能锻炼

恢复肩关节功能是整个治疗过程的最终目的。手术治疗是整个治疗过程中第一个阶段，功能锻炼是后续阶段，其持续时间较长，贯穿于整个患肢恢复过程始终。早期功能锻炼对于肩关节功能恢复尤为重要，其不仅有利于肿胀消退，减少肌萎缩，更重要是防止肩关节粘连和僵硬，有利于肩关节的功能恢复。锁定钢板坚强的内固定作用是患肢得以早期功能锻炼的前提。对患者强调主动功能锻炼，应循序渐进，不能急躁，避免肌肉及关节牵拉伤；对于严重的粉碎骨折可适当减少肩关节活动度。

手术内固定治疗技术的提高和术后强调早期合理的功能锻炼是减少肱骨近端骨折并发症的发生，促进肩关节功能恢复的有效途径。锁定钢板内固定，并配合患者早期功能锻炼是治疗肱骨近端骨折较为理想的治疗方法。

[1] 王冠军，张春才，许硕贵．肱骨近端骨折的治疗进展．国外医学．骨科学分册，2004，25(4)：216-218．

[2] Neer CS 2nd．Displaced proximal humeral fractures．I．Classif i cation and evaluation．J Bone JointSurg(am)，1970，52(6)：1077-1089．

[3] Williams G R Jr．Wong K L．Two-part and three—part fractures：open reduction and internal fixation versus closed reduction and perculaneous pinning[J]．Orthop Clin North(am)，2000，31(1)：l-21.

[4] 李德强．肱骨近端骨折治疗进展[J]．临床骨科杂志，2006，9(3)：285-288．

[5] 王满宜．骨折治疗的AO原则[J]．华夏出版社，2003 ：283-286．