从北大医院事件谈医学临床实践中的伦理冲突

梁红娟,金 霞

(第四军医大学唐都医院,陕西 西安 710038)

从北大医院事件谈医学临床实践中的伦理冲突

梁红娟,金 霞＊

(第四军医大学唐都医院,陕西 西安 710038)

医学生临床实践是医学生成长为一名合格医生的重要环节。患者和医学生在临床实践中存在着利益冲突,笔者对于现状和原因进行了分析,认为加强带教医师和医学生的伦理学教育至关重要。

临床实践;伦理冲突;伦理教育;教学硬件

沸沸扬扬的北大医院事件[1]逐渐淡离了公众的视线,而这一事件引发的各种争论和讨论,仍然让人记忆犹新。医学生如何参与临床实践?这一事件暴露的中国医疗体制的缺陷问题,引发了从医者的思考。作为医科大学附属医院,医学生临床实习的重要基地,如何在保障医疗质量和医疗安全,维护患者权益的前提下,确保医学生圆满完成临床实践任务,成为医院管理者思考的重要问题。

1 医学生临床实践的重要意义

临床教育是实现医学人才培养的高等医学教育的重要阶段,临床教学工作的水平和质量对医学人才培养的质量起了决定性作用。[2]实习教学是整个医学教育过程中的重要环节,是促进医学生将理论知识与临床技能相结合,内化理论知识,强化实践技能,培养临床思维、医患沟通能力和树立良好医德的过程。

国家对于这个环节上的管理,卫生部和教育部都有明确的规定。如:卫生部和教育部联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》,其中就规定了“医学生在临床带教教师的监督指导下,可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情,书写病历及住院患者病程记录,填写各类的检查和处置单、医嘱和处方,对患者实施有关的诊疗操作、参加有关的手术”;包括对“试用期的医学毕业生在指导医师的监督、指导下可以为患者提供相应的临床诊疗服务”。在校学生和未取得《医师资格证书》的医学毕业生,在医疗机构从事临床实践活动时,医疗机构必须指定有执业医师资格的医师作为指导老师,在指导老师指导下才能开展临床诊疗活动,所从事诊疗活动的医疗文书要指导老师签字确认方有效等等。这些规定都明确要求了医学生参与到临床实践环节要在老师的指导下,要按照相关的操作规范来进行操作。

临床教育是医学生将其所学理论知识应用于实践的必要环节,也是其由学生成为医生的过渡阶段,是一个医生成长的必经过程。[3]无论是从国家的规定,还是历代名医大家对临床实践的重视来看,这个漫长的学习过程,始终离不开病人的理解和支持。2009年11月10日,针对“北大医院”事件,卫生部新闻发言人毛群安表示,为了每一个未来医生的成长,公众还是应该理解、关心、支持这些医学生的临床带教工作。他讲到,“不光医学生,包括年轻的医务人员在从业过程中都有学习提高的过程,这对医生的成长非常重要。”[4]

2 患者和医学生在临床实践中的利益冲突

2.1 医学生获取知识的权利与临床现实状况之间的冲突

我国法律规定:医学院毕业生必须在合格的教学医院试用一年,合格后方可参加执业医师资格考试。也就是说从毕业到最快可以“持证行医”至少存在两年的时间差。中国研究生教育体制中的“临床型研究生”的培养方案就是轮转科室、有明确的临床工作量,专业方向就是“临床技能与研究”,他们就要面对十分尴尬的双重身份。在20世纪60、70年代,上海各大医学院校的毕业临床学习计划明确规定,在实习的48周内,每位学生必须在教学医院的各个科室轮转实习,在此期间,每位学生还必须完成5～10例阑尾炎、疝气病或者下肢静脉曲张手术。近年来,这个教学计划的前半部分“科室轮转”虽然尚无变化,但必须完成5～10例常见手术的硬性规定已经形同虚设,因为这是一个“不可能完成的任务”。对如今穿梭在各大教学医院的实习医生来说,他们能够进行的临床操作也就是量血压、拉心电图、为病人进行手术前消毒等等。此外,由于临床疾病有明显的季节性高发特点,按照学生分组实习的轮转看,很多同学很难看到所有的常见病,特别是一些少见病就更难见到,这样难免会影响学生体验多种病种的机会。[5]

2.2 患者获得医疗救治的权益与医学生临床实践的冲突

从公众的角度来说,如果他身患疾病,他就希望得到年长资深医生的治疗。如某口腔医学实习生到临床实习已经三个多月了,和其他实习生一样,他也努力争取操作机会,以扎实自己的临床技能。由于口腔医学的临床操作有其特殊性,如外科性质的操作多,实施以后不可恢复,医生的操作相对独立,且细小而繁杂。在仅仅三个多月的时间里,该学生感到非常苦恼,患者常常连打麻药、准备好器械这些准备工作都不让学生做,一听说是实习生就拒绝接受任何形式的操作。如此下去,实习生将很难提高自己,未来医疗质量保证的就成了空中楼阁。如果患者坚持认为一纸执照是能不能在他们身上操作的凭证,那由此带来的实习医生整体医疗水平的下降,最终只会使那一纸执照含金量不断下降。

3 原因分析

3.1 从患方角度分析

3.1.1 患者的维权意识逐渐增强。

随着社会的飞速发展,越来越多的患者懂得运用法律武器来维护自身权益,要求临床医生在日常医疗和教学活动中必须尊重病人的选择权、知情权、隐私权等一些权利,这在某种程度上对临床医学教学的合理、合法性提出了新的挑战。

3.1.2 患者的自主性逐渐增强。

随着国内医疗市场的不断发展和完善,病人就医对医学诊疗服务也提出了越来越高的要求。病人对医院和医生乃至诊治方案的选择有了更多的自主性,这给临床教学的病例选择设置了更大的障碍。

3.1.3 制度缺陷弱化了患者配合实习的积极性。

患者接受实习医生提供诊疗服务特别是一些对人体带有创伤性的诊疗项目,不仅降低了服务质量,有时还要承受额外的痛苦和风险。因此,配合实习不仅要牺牲隐私权、部分健康权等,还意味着承担更多的医疗风险和经济损失。现行制度设计的不合理恰恰迎合了患者趋利避害的心理动机,必然导致患者消极配合实习。[6]

3.2 社会大环境角度的分析

3.2.1 整个社会大背景下医患关系的恶化。

国家缺乏对医疗行业的扶持,医院运行过程中更多关注经济利益,使许多人感觉看不起病,有病尽量不去医院,而那些愿意花钱来看病的病人就往往对医生提出过高的要求。另一方面,医生为避免医疗纠纷,采取保护性措施,使患者对医生产生了极大的不信任。

3.2.2 生物化的医疗模式。

现代西医以生物学的巨大进步为基础,临床分工极其细化,导致了患者在医疗活动中的“物化”:医生眼中只有疾病没有病人,只有器官没有整体。缺乏人文关怀的医生与患者之间产生巨大隔阂,同时加剧了这种不信任的产生。

3.3 从医院角度分析

3.3.1 与患者接触机会少。

在许多医学院校,临床见习基本上是在能处理危重病人和拥有先进医疗设备的三级医院进行。医疗资源和费用限制的情况下,诊断性检查常常在入院前进行,并且尽可能快地让病人出院,病人平均住院日明显缩短。学生失去了系统观察病人的机会,同时也很少有机会同病人及其家属建立良好的关系。

3.3.2 床边训练机会少。

大多数临床见习都采取带徒式的培训方式,由住院医师给予指导。教学病例常常取决于科室的病人,典型病例常常可遇不可求,还要受疾病的季节性或地区差异性的影响。因此,学生得到的床边训练的机会实际上是很少的,老师常常把许多时间花在病区走廊和会议室中进行的讲解上,学生同病人直接接触的时间很少。

3.3.3 带教老师精力不够。

临床医生本身工作很辛苦,如果认真带教必然要牺牲很多休息和学习时间,同时由于医生以完成医疗任务为主,带教实习学生与临床医生的职称、奖金的评定没有直接联系,学校和医院难以对带教老师真正形成有效管理和约束。

3.3.4 法律意识比较欠缺。

部分带教老师维护患者权益意识不强,片面地强调患者服从、配合的义务,漠视甚至侵犯患者合法权益,没有很好地引导学生树立保护患者合法权益的观念,在一定程度上加剧了患者的对立情绪。

3.4 从实习生角度分析

3.4.1 水平参差不齐。

学生来源不同,专业水平有较大差异。降低了临床操作的成功率,使患者不信任或者不愿意接受实习生的询问、检查和操作,挫伤了学生的积极性。

3.4.2 实习态度不同。

有的学生对于临床实习从思想上不够重视,把时间和精力花在复习考研上,态度不够端正,存在应付的心理。在临床实践活动中,不认真,不积极,与患者交流漫不经心,敷衍了事,容易引发医患纠纷。

3.4.3 法律意识淡薄。

部分学生在实习过程中法律意识淡薄,防范医疗纠纷能力不强,经验不足;[7]在实习过程中不严格按照规章制度和操作规程办事,如个别学生急于提高能力,未经带教老师同意,擅自给患者检查、治疗等,成为引发医疗纠纷的主要诱因。[8]

4 思考与对策

4.1 改善教学硬件条件是提高临床实践的有效途径之一

4.1.1 建立临床技术模拟中心。

据报道,目前,国内已有多家院校建立了不同规模的“临床技术模拟训练中心”,这些中心设置有内、外、妇、儿、急救、模拟ICU、模拟手术室等多个功能模块,能够完成临床基本技能培训功能,同时也是特殊环境下模拟疾病发病规律、诊疗预防等方面的研究平台。从使用的效果来看,受到了广大医务人员、学员的欢迎。但要建立这样的中心,需要投入大量的资金,只能在少数院校实行。

4.1.2 建立模拟病人教学体系。

模拟病人计算机系统,可以使学生通过计算机了解此病人的生理状态,并制造各种病理状态,然后施加抢救或治疗措施,观察病人的各种反应,从而进一步理解病人的生理机制。目前,我院带教临床课普遍使用观看手术视频同步转播、利用摸拟人完成心肺腹体验和各种体腔穿刺、插管及心肺复苏等在床边难以进行的操作,实施“病人、标准人和模拟人”的临床教学新模式,改变了传统的带教方法,受到医学生的欢迎。[9]

4.1.3 建立标准化病人教学体系。

标准化病人不是医生,而是一些受到专门培训的模拟某些疾病的“病人”,运用他们的身体作为教学资料,起到病人、教师和评价者的作用。不仅可以用来训练学生临床实践能力,还可以考核学生的学习成果。老师通过旁观,了解学生接触病人、与病人交流的全部过程,包括言谈举止、病史采集、查体方法、向病人解释内容是否确切等等。学生也可以通过录像资料进行自我评价和相互评价。通过反馈,改进与病人的交流方式,纠正不正确的查体方法,从而更加有效地训练学生临床实践技能和培养学生解决临床问题的能力。从国外的实践来看,尤其对交谈技能的训练和体检技能的训练非常有效。在医患关系相对紧张、医患矛盾相对突出、病人普遍拒绝实习生的情况下,上述方法在保护病人合法权益、确保医学生临床实践效果和质量上显得尤其重要。

4.2 加强对医学生的伦理学教育至关重要

医学伦理学素养是每一个医务工作者必备的品质,也是每一个医学生必备的品质。医学伦理观影响着临床思维,而临床思维是影响临床诊断、治疗、预后判断的一个重要主观因素。[10]医学生在参加临床医学试验的过程中,各级各类的机构和医学院校尤其应加强伦理学教育。临床医学院应有重点、分层次地推进医学伦理学教育,并形成一定的氛围。通过教育使医务工作者比较全面地掌握医学伦理学知识,并具有一定的辨别和批判能力,能够正确区分医疗、科研实践中的道德行为和不道德行为,坚持科学正确的医学伦理学道德,选择正确的医德行为,一言一行按医德要求办事,努力捍卫医德原则和医德规范,为保障人类健康贡献自己的力量。

4.3 职业道德教育和法律法规教育是必修课

一方面,带教老师要及时主动地了解相关的卫生法律法规,养成依法行医、依法做事、依法教学的行为习惯;另一方面,又要在教学中主动向学生介绍卫生法规,使学生尊重的患者的权益,履行自己的义务。[11]同时,融合人文精神的、社会责任意识的教育和人道主义职业信仰的教育。带教老师尤其要以身作则,言传身教,注重保护患者权益和隐私不受侵犯,努力争取获得患者的信任和配合。

4.4 对配合实习的患者做出适当补偿

从经济学角度分析,在医学诊疗技术水平提高,医生临床经验丰富和心理成熟的过程中,总体收益是实现了增值。而配合实习的患者如果不再接受相应的医学诊疗服务,就成为单纯的成本承担者,这显然不符合收益分配的公平原则。因此,我们既要尊重医学发展、诊疗服务及医生培养的特殊规律性,也要尊重患者的权利和正当要求。比如,采用减免一定医疗服务费用等经济补偿措施或规定时间内的随访复诊等服务补偿措施。对确因实习生操作不当、不熟练而增加患者痛苦或造成损伤的,要给予相应的赔偿。

4.5 争取社会给予应有的理解和尊重

耐心地宣传医学知识和医学科学的特殊性质,积极争取患者对配合临床实习的理解和支持,使患者给予实习生足够的理解、宽容和尊重,以帮助医学生完成学业,成为未来优秀的医生。让医学生高质量地完成临床实习,不仅是医学院校及教学医院的责任,更是全社会的一种责任。[12]如果公众对于在医疗实践过程中的学习过程不能理解和支持的,就不仅影响到每个个体的医学生的成长和发展,而且对整个医疗行业的医疗质量的提升都会造成很大的影响。

4.6 增强带教教师的基本素质

培养合格医生,教师的言传身教非常重要。要通过完善临床教学规章制度,加强师资队伍建设,努力提高教师的政治素质、道德素质、业务素质等。我院在组织和管理教学工作中,逐步建立“教师任课资格认定制度”、“教研室集体备课与预讲制度”、“课堂教学专家评估制度”、“临床实习规范”、“教学查房制度”、“实习医生职责”、“见习医生守则”等各项制度。要求教师身体力行,言传身教,以自身对病人极端负责任、业务上精益求精和优良的医德医风教育学生。在他们的带动下,学生中涌现出不少好人好事。2006年,我院为一个湖北女孩实施特大骨肿瘤切除术,在院实习的26名学生,自发组织起来献血7000 mL。主刀的骨科一级教授范清宇教授感慨地说,正是这些年轻人的宝贵的新鲜血液挽救了小女孩的生命,确保了手术的成功。这些医学生用他们的实际行动赢得了病人和家属的信赖。

[1] 新京报.卫生部副部长黄洁夫回应“北大医院事件”[EB/OL].http://medicine.people.com.cn/GB/ 11107802.ht ml,2010-03-10.

[2] 曾嘉霖.对临床教学质量综合评价模式的探讨[J].福建医科大学学报(社会科学版),2004,5(1):34-35.

[3] 刘晓刚.临床教育之浅谈[J].基层医学论坛,2007,11 (4):375.

[4] 中国新闻网.卫生部谈北大教授死亡事件呼吁支持临床带教[EB/OL].http://news.qq.com/a/20091110/ 000960.htm,2009-11-10.

[5] 梁雪松,万谟彬.医学学生临床实习现状及对策[J].中国医师杂志,2004,S1:323.

[6] 解伟.患者和实习生的权益如何兼顾?[J].中国卫生法制,2004,14(2):25,30.

[7] 张永生,袁军.临床实习教学质量的影响因素及对策探析[J].西北医学教育,2008,16(6):1246-1248.

[8] 徐玉梅,刘宪亮.关于临床教学中防范医疗纠纷的思考[J].中国医学伦理学,2001,14(5):10-11.

[9] 杨宪法,张永生,袁军,等.临床带教教师基本素质的培养与评价[J].山西医科大学学报(基础医学教育版), 2009,11(3):375-376.

[10] 周脉更.医学伦理的临床实践[J].中国医学伦理学, 2008,21(5):56-57.

[11] 徐玉梅,程乐森,张秀敏.临床教学观念探讨[J].中国医学伦理学,2002,15(2):40-41.

[12] 王立杰,于淼,王艳芹.走出“临床教学”困境的思考[J].中国医学伦理学,2005,18(3):76-77.

〔修回日期2010-02-21〕

〔编辑 王 耀〕

On the Ethical Conflicts in Clin ical Practice from the Event of Peki ng Un iversity Hospital

LIANG Hong-juan,JIN X ia
(Tangdu Hospital,the Fourth M ilitary M edical University,X i′an710038,China)

Clinical practice is an important transformational process formedical students to grow into qualified doctors.Interest conflict exists between patients and medical students during clinical practice,which is sketched and analyzed in this paper.It is held that it is of crucial significance to strengthen the education ofmedical ethics for physicians and medical students during clinical practice.

Clinical Practice;Ethical Conflict;Ethics Education;Teaching Hardware

R-052

A

1001-8565(2010)02-0075-03

*通讯作者

梁红娟(1974-),女,陕西宝鸡人,第四军医大学唐都医院政治部,馆员,硕士。研究方向:伦理学。

2010-01-10〕