介入治疗急性心肌梗死的术后护理

陈 洁 赵美红 李 慧 徐婷婷

介入治疗心血管疾病由于其具有创伤小、病人痛苦少、诊断明确、治疗效果好的特点，目前已成为治疗冠心病的主要手段之一。

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉粥样斑块破裂后血栓形成中断冠脉血流所致，其死亡率较高。如能早期恢复冠脉再灌注是提高AMI的治愈率和降低病死率的关键[1]。急诊“经皮腔内冠状动脉成形术”（PTCA）和支架置入术治疗AMI时冠脉再通率高，血流改善好，大大降低了AMI患者的病死率[2]。但作为有一定危险的侵入性诊断和治疗，如何改进护理工作降低急诊PTCA及支架术后并发症，最大限度地减轻患者术后痛苦就显得尤为重要。

1 临床资料

我科自2005年1月－2008年8月，共对80例符合世界卫生组织（WHO）急性心肌梗死诊断标准的住院病人实施PTCA及支架置入术。其中男性60例，女性20例，年龄38～82岁冠状动脉造影示单支病变55例，两支及三支以上25例，有5年以上吸烟史者40例，高血压病史30例，糖尿病史20例，高血脂患者15例，术后住院6～15 d，平均为9 d。

2 护理

2.1 心理护理

合理施行心理护理，尽量满足病人的正常需要。一般经股动脉穿刺的病人术后需平卧、制动，由平车推回病室，要几人合力才能将病人保持平直身体抬回病房，这一过程看似简单，实际上已经加重了患者的思想负担和恐惧心理。我们根据患者的年龄、文化层次的高低及心理素质的不同，采取不同的方式方法，用通俗易懂的语言做好解释工作，告诉其术后注意事项及良好的愈后，并列举同类手术的成功率或身边的实例，帮助患者消除焦虑紧张及不安心理，树立战胜疾病的信心，并取得家属的合作，避免刺激性语言，对精神过度紧张者可应用适量的镇静剂，避免因精神紧张，诱发冠状动脉痉挛，致血栓形成或血管闭塞，使其以良好的心态积极配合治疗，以达到预期效果。

2.2 低血压的预防及护理

本组患者中有5例(6.2%)在术后1h因血容量不足引起低血压，经加快输液速度、补充血容量、适当应用升压药后缓解，因此术后患者应在监护病房，严密观察血压变化，进行持续心电，血压的监护，每30 min记录心率，血压1次，待血压平稳后每1h监测记录1次，以便根据病人的血压情况及时调整血管活性药物的剂量及输液速度。将收缩压<80 mmHg或舒张压<60 mmHg视为低血压，一旦发现血压降低密切注意患者神志、意识及伴随症状，并给予积极的对症治疗。

2.3 出血的预防及护理

由于PTCA及支架术操作是在肝素化下进行的，并且PTCA及支架术后仍需用肝素继续抗凝治疗，故在术后6～12 h可增加局部及全身出血的危险。王丽姿等[3]研究表明，冠状动脉腔内支架术后出血原因多为以下几种：①高龄患者；②高血压；③拔管时压迫手法不当；④肢体过早活动。故护士应有预见性地观察病情，为医生提供准确的第一手资料，以便尽早找到出血原因，针对性的进行处理。

2.3.1 术后病人应保持术侧肢体伸直制动，并向患者反复解释其意义和重要性，以免其擅自移动肢体；检查伤口有无出血，鞘管有无移动或脱落，同时告知患者如穿刺处有异样感，疼痛加重或热感增强等情况，立即通知医护人员，以便及时发现出血或局部血肿；如有出血，可用手指用力压迫穿刺点上方1～2 cm处，直至止血后重新包扎；注意远端肢体供血情况，双侧足背动脉搏动情况，双下肢皮肤颜色、温度等，以防加压过大，引起动脉血栓形成；各班护士将观察伤口和足背动脉搏动情况进行床头交接并记录，同时除观察伤口敷料外，还应掀开病人衣物，充分暴露伤口周围，以便察看大腿内侧有无血液或血迹。

2.3.2 观察皮肤粘膜有无瘀斑、皮下血肿，有无咯血、血尿及便血等情况，本组患者仅有1例于术后10 h出现齿龈出血，立即停用抗凝药物，并嘱咐病人避免刷牙给予口腔护理，0.2%呋喃西林液含漱。在静脉穿刺时，尽量使用留置针，以免因反复穿刺造成皮下瘀血。

2.4 体位与饮食

患者术后通常的体位是平卧24 h，同时保持术侧肢体伸直制动12 h。此体位常导致患者腰酸背痛、周身不适、排尿困难，杨省利等[4]研究认为早期改变卧位与局部出血无关。我们对本组50例患者于术后4～6 h由医护人员用手协助按压穿刺部位，根据需要给病人采取坐位或半卧位，以方便患者排尿、排便，减少了痛苦，既增加了患者的舒适度，又减少了护理工作量，50例患者中无1例发生局部出血。我们认为此法安全可行，但必须以有效的压迫止血与加压包扎为前提，饮食方面应予以低盐、低脂，少量多餐，进食不可过饱，以免增加心脏负担。

2.5 拔管综合征的预防及护理

拔管综合症是冠状动脉内支架术后常见的并发症，术后3～4 h测定ACT，如果其小于150 s，即可拔除动脉内鞘管，拔管前先建立一个良好的静脉通道，备好急救药品及用物，拔管时采用分段减压方法压迫止血[5]，对紧张、伤口剧痛的患者，给予心理疏导，使其身心放松，同时在伤口处皮下注射利多卡因25～50 mg，以减少疼痛，拔管后局部按压至少15 min，同时观察足背动脉搏动情况，及术侧肢体温度、色泽，通常情况下病人皮肤色泽可轻微变白，温度较术侧略低，停止加压后即可缓解，若停止加压后上述症状仍无改善则应考虑术侧是否有动脉闭塞。伤口包扎时宜采用绷带“8”字法，并用1.5 kg沙袋压迫穿刺部位6～8 h。本组病例只有2例发生拔管后皮下血肿，用注射器抽吸血肿处的瘀血，并给予局部冷敷40～60 min，3 d后局部血肿减轻。

2.6 急性血管闭塞的观察与护理

急性血管闭塞大多发生在术后24 h内，术后应严密观察心电监护的变化，有无心绞痛或心肌梗死症状，一旦出现上述症状及ST段和T波呈缺血性改变，立即通知医生，考虑为急性冠状动脉痉挛，血栓形成，血管再次闭塞，做好解痉、溶栓等准备工作，必要时再次行PTCA。本组患者中1例于术后12 h发生血管闭塞，再次行PTCA预后尚好。

3 家庭护理

患者出院时护士要做好抗凝药物使用的指导，防止感冒，过度劳累，情绪激动，以免诱发心绞痛，改善饮食结构，予以低盐、低脂饮食，戒烟、限酒，血脂、血压、血糖控制在正常范围。定期随诊，支架术后半年做冠状动脉造影复查，了解血管再通情况，以提高病人的生活质量。

4 护理效果

80例AMI接受介入治疗术后患者，出现穿刺部位血肿2例，齿龈出血1例，术后低血压5例，急性血管闭塞再次行PTCA 1例，9例患者经过积极对症处理，预后尚好，其余患者均无并发症发生，获得满意疗效。

5 讨论

AMI行PTCA及支架置入术通常可获得较高的冠脉开通率，明显减少或消除再闭塞及缺血发作，并避免溶栓导致脑出血并发症。术后冠脉残余狭窄几乎消失，住院期和远期心脏事件明显减低，术后实施科学的护理，是改善病人预后提高生活质量的关键。当前亟待探讨的课题就是介入治疗术后患者舒适的护理模式，我们在临床护理中发现，以往术后病人平卧体位常使患者烦躁不安，难以入睡，还可导致下肢静脉血栓的形成，在本次研究中对其中50例患者术后4～6 h由护士协助采取坐位或半卧位，既方便了患者进食，有利于水及营养素的及时补充，又有利于排尿、排便，减轻了患者痛苦，提高了术后舒适度和自护能力，缩短住院时间，减少费用，在避免穿刺点出血的情况下，早期进行活动可减少下肢静脉血栓形成的发生率，减轻病人术后不适症状及心理压力，临床值得推广。

术后病人生命体征的监测和对穿刺部位的观察是预防和早期发现术后并发症的重要措施，应加强护理人员专业知识的培训，定期组织学习有关知识，掌握各种常见心电图表现和抗凝药物的应用，及早发现术后患者的频发早搏、室速、室颤，房室传导阻滞及心肌缺血的改变，做到有针对性、有目的的进行观察和护理，真正落实以病人为中心的整体护理，不断提高对个体病人的护理能力，以减少各种并发症的发生，从而使病人早日恢复健康。

[1]徐克，邹英华，欧阳墉.管腔内支架治疗学[M].北京：科学出版社，2004:321.

[2]汪小华，惠杰.心血管护理学[M].北京：科学出版社，2004:353－358.

[3]王丽姿，李亚洁.冠状动脉腔内支架术的重度股动脉出血的相关因素分析[J].中华护理学杂志，2003,38(11):17.

[4]杨省利，郭新红.冠状动脉造影术后卧位与卧床时间研究进展[J].中华护理杂志，2003,38(10):811—812.

[5]杨省利.冠状动脉内支架患者术后护理[J].中华护理杂志，2000,35(2):82—84.

[6]袁亚娟,周惠芬,何国平.急性心肌梗死行急诊介入治疗的术中配合[J].现代护理，2004(6):62.