小儿呼吸机的质量控制

【作 者】龚得朋，章辉

1 浙江省瑞安市妇幼保健院 ，浙江，瑞安，325200

2 浙江省杭州市西湖区第二人民医院 ，浙江，杭州，310024

呼吸机是用作对自主呼吸衰竭或呼吸停止的重症病人提供辅助呼吸功能的医疗急救和生命支持设备，现已广泛应用于临床各个科室，如急诊室、呼吸监护病房、ICU、手术急救和麻醉术后恢复等。呼吸机是临床风险高、培训量大、使用难度大的医疗设备之一。尤其是对应用于新生儿的小儿呼吸机，由于随着机械通气技术的迅速发展，其功能不断完善，在质量、安全等方面大为提高，但它对临床使用人员及工程技术人员也提出了更高的要求。

新生儿的呼吸生理与成人有着很大的差别，我们首先在选择小儿呼吸机的工作上下了较大的功夫。由于新生儿呼吸系统的各个脏器发育还不成熟，其特点是肺顺应性小，肺总量小，潮气量小，自主呼吸触发能力弱，气道阻力容易发生变化，气道压力波动大，呼吸频率快，吸气流速慢以及呼气末肺泡弹性差等。因此，我们选择了具有持续恒流供气、气道近端安装高灵敏度流量传感器（即在气管插管与呼吸机的管路之间）、小死腔加温湿化器、良好顺应性的呼吸管路（采用可高温高压消毒硅胶管）、并有定压限时通气模式（PCV，PSIMV）和报警功能完善的STEPHAN Christina小儿呼吸机，作为新生儿专用的呼吸急救设备。随着新生儿呼吸机在临床中的使用越来越多，为了它在临床抢救中发挥应有的作用，并防范工作中发生故障，应对临床应用中的风险评估、安全管理和计量检测等质量管理方面进行控制，显得尤为重要。只有加强呼吸机应用的质量控制和维护工作，才能提高其安全性和使用效率，控制设备运行费用，减少意外停机时间，有效地完成其所承担的医疗任务，避免因设备故障给病人和操作使用人员带来各种风险与安全隐患。下面谈谈我院对小儿呼吸机在临床应用中的质量管理和存在的问题，并提出解决问题的对策和方法。

1 应用的现状和存在的问题

1.1 小儿呼吸机存在交叉感染的风险

由于呼吸机消毒不严或医务人员带菌操作，会使细菌直接接种或造成病人的交叉感染，因而产生由呼吸机引起的常见并发症，即呼吸机相关肺炎VAP(ventilator associalated pneumonia)。而机械通气时间如大于48h时，则VAP发生感染的机率就越高，国外报道VAP发病率达 49%～70%，国内调查统计,发病率在43.1%。VAP发生，与护理等操作有着密切的关系,应引起大家普遍重视。相关机构近几年就其预防对策作了大量的实验和研究。

1.2 医务人员操作技术差异大

平时需要呼吸机救治的新生儿不多，呼吸机使用的频率也就不高。厂家安装仪器时没有对所有医生和护理人员进行培训和指导，参加培训者也只是简单的操作培训，没有规定由专人管理，加上没有制定严格的操作制度，在遇到危重的新生儿需要抢救时，就会使对呼吸机的调试、参数设置、管道及湿化瓶的连接等操作显得不大熟练，往往会导致仪器人为报警或出现故障，有时可能会在抢救时必须有熟练的医护人员现场向不熟练的操作人员进行指导。这样就会造成呼吸机的使用风险，发生呼吸机临床应用的不良事件，延误新生儿的成功救治。

1.3 没有统一规范的安全使用制度和保养规程

由于小儿呼吸机技术含量高，机电一体化程度较为复杂，其参数设置多且复杂，如潮气量Vt、呼吸频率Freq、氧浓度FiO2、呼气末正压PEEP、吸呼气流量设置、触发灵敏度Trigger设置及各种报警范围等设置，如设置后与病人身体状况不相符，就有可能出现仪器误报警，影响了病人抢救的及时性和有效性，所以制定规范的安全使用制度势在必行。考虑到因消毒不严密或医务人员带菌操作时，也会发生感染等事件，所以有必要制定一整套包括日常对小儿呼吸机的呼吸管道、面板、湿化器等消毒、维护保养以及使用制度在内的操作规程。

1.4 损耗配件的更换和维护不理想

小儿呼吸机中监测气流量的流量传感器和监测氧浓度的氧电池，是呼吸机安全运行的重要部件，属于应定期更换的损耗件，一旦失效，会使呼吸机的使用存在安全隐患。目前大多数做法是在仪器出现报警或失效后才对其进行更换，存在不安全问题。由于病人多，加上医务人员少，平时对呼吸管道、螺纹接头（包括Y型接头）、湿化器、仪器面板等与质量安全有关的部件的清洁、消毒也不严格。

2 解决问题的对策和方法

针对以上存在的问题，我们采取以下各种方法，完善呼吸机的安全使用，为降低医疗风险提供保障。

2.1 做好接入病人前的例行检查

接入病人前的例行检查，包括电气安全、仪器各种功能情况、报警异常处理等一系列有关安全运行工作。我院规定每天各抽出一名当日值班医生和护士对仪器的工作情况进行晨检，并作好记录，以备下次应急使用。具体是先接通气源、电源，接好整套已消毒的外部管路（包括湿化器、模拟肺和压力传感器等），通电试机，查管道有无漏气，观察报警提示，看参数显示是否正确，氧浓度和流量监测是否稳定，待运行20分钟左右，再看设置参数和显示参数是否一致和稳定。有无漂移现象，以决定仪器是否可以待接病人使用。如果仪器存在问题（如报警无法消除等故障），及时与医院的工程技术人员进行联系，请求解决。在工程技术人员也无法解决时，在最短的时间里与厂家技术人员联系，尽快维修，以保证呼吸机能处于正常的待机状态中，以备急用。

2.2 使用前后的严格消毒

呼吸机由于存在交叉感染的潜在风险，平时使用前、后应对其进行严格的消毒处理，避免交叉感染的发生。我们在呼吸机的每次使用后及时拆卸呼吸管道、湿化瓶和各接头，并对它们进行高温高压或消毒液浸泡等消毒，同样要作好交班记录，以备下次使用；湿化器内的加热棒（无法拆卸）用无水酒精擦洗处理，并用消毒过的纱布包裹好备用。用酒精对仪器面板进行清洁处理。而过滤网的清洗、仪器内部的除尘和损耗品的更换，由我院的工程技术人员每季度进行保养和维护，记录好消耗品开始使用的时间，不等到氧电池失效时再进行更换。这样做不但为仪器的下次使用作精心准备外，保障了仪器的安全使用，减少仪器故障的发生及延长仪器的使用寿命。

2.3 加强医护人员的培训和交流学习

由于小儿呼吸机是一台使用和操作都较为复杂的医疗仪器，而且使用频率又较低，所以要定期组织使用科室人员进行呼吸机的使用操作和维护管理的学习交流。可以是使用科室（尤其是NICU）内操作熟练的人员与使用较少的人员进行交流，或邀请厂家的工程师以及与医院的医学工程师一起共同进行使用和技术方面的交流，使大家都能熟练地操作仪器，这对提高呼吸机的安全应用和婴幼儿的救治率，减少错误使用带来的潜在风险，都具有积极的促进作用。

2.4 制定安全操作规程和PM维护

鉴于小儿呼吸机的特殊性，其操作相对专业和复杂，涉及多方面的工作，如消毒、安全使用、消耗品的定期更换、维护保养和检测以及医疗不良事件的监测等，我院制定了一整套较为完善的操作规程，以此来规范并要求医护人员严格执行。这为降低医疗风险和提高安全管理具有积极的促进作用。仪器的PM维护工作，由我院的医学工程技术人员来完成，包括仪器内外部的清洁保养、损耗品的更换、安全性能的检测和损坏后的及时维修等。一般每季度对呼吸机做一次PM维护，并记录维修和消耗品更换的时间，以便下次查对。医学工程技术人员与科室操作人员共同对小儿呼吸机进行计量检测，以防范使用不良事件的发生，为安全使用提供有力的保障。这对呼吸机的质量控制具有重要的意义。

采取以上预防措施，可减少VAP的发生，减少呼吸机意外停机，提高设备效益，减少医疗纠纷，避免各种风险与安全隐患。所以，认真做好以上各项工作，对保证呼吸机安全运行，降低医疗风险具有重要的意义。

[1] 毛毓敏,陈义禄.呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策[J]. 中华护理杂志，2001， 36(9)：702-704.

[2] 严雪纯等.小儿呼吸机相关肺炎危险因素研究[J]. 中华医院感染学杂志，2002 ，12(11)：801-803.

[3] 王义辉. 呼吸机的基本原理、技术参数和选购[J]. 医疗设备信息，2006（2）：35-36.

[4] 俞森洋.现代呼吸治疗学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2003

[5] 郭瑞表，等. 机械通气病人呼吸机报警原因分析[J]. 护理学杂志,2004（17）：30-32.

[6] 陈婷, 等.呼吸机在ICU应用的质量管理[J]. 医疗设备信息，2007，22（3）：115.

[7] 王国宏.呼吸机的安全性能检查[J]. 医疗设备信息，2004，19（9）：48-50.

[8] 郭瑞表.呼吸机临床应用中的安全管理[J]. 医疗设备信息，2006,21（4）：65-67.