老年急性肺动脉栓塞 21例诊治体会

郑立文 文应峰 朱喜梅

(解放军第 208医院心血管内科,吉林 长春 130062)

急性肺动脉栓塞(PTE)是直接威胁患者生命的危急重症之一,已成为我国常见心血管病〔1〕,在美国也是公认的三大致死性心血管疾病之一〔2〕,发病率有逐年增加趋势。由于PTE临床表现不典型,症状、体征缺乏特异性,常常与其他心肺疾病混淆,尤其是老年患者极易漏诊误诊,有的甚至误诊为冠心病、心衰。本文回顾分析 21例老年 PTE患者临床资料,旨在提高对老年肺栓塞的诊断意识及治疗水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择 2002年 1月至 2010年 1月住院的老年PIE患者 21例,男 11例,女 10例,年龄 60～72岁,平均(64.1±5.7)岁。主要症状为胸痛、气短及意识丧失,重者极度呼吸困难、濒死感,其中胸痛 6例,气短、呼吸困难 16例,晕厥 4例,体格检查全部病例均有不同程度的呼吸加快、心动过速,肺动脉第二音增强 11例,下肢肿胀 7例。

1.2 危险因素 下肢深静脉血栓 7例(5例有下肢外伤史),骨折 4例,肥胖 2例,心衰 2例,外科手术后 5例,恶性肿瘤 1例。

1.3 诊断情况 首诊诊断 PTE者仅 5例,初步诊断为冠心病6例,心肌梗死 5例,晕厥原因待查(TIA)2例,急性心衰 2例,休克原因待查 1例,确诊 PTE的时间为 0～6 d。

1.4 心电图 心动过速 20例,SIQⅢTⅢ表现 15例,V1-3T波倒置 15例,右束支传导阻滞 6例。超声心动图右心扩大 9例,主肺动脉增宽 6例,继发性肺动脉高压 4例。1例行肺动脉造影示左肺动脉主干闭塞,3例行肺血管增强CT(CTPA)示双侧肺动脉各段均见低密度充盈缺损,未完全闭塞。

1.5 实验室检查 全部病例均有 D-二聚体增高,血气分析均示低氧血症,其中氧分压(PaO2)低于 60 mmHg 7例。6例化验NT-porBNP者均增高。

1.6 治疗措施 尿激酶静脉溶栓并抗凝:2例有血流动力学变化的患者给予尿激酶静脉溶栓。采用 2 h给药法:尿激酶 2万单位/kg体重,2h内输完,继以低分子肝素抗凝治疗,其余病例给予低分子肝素 1mg/kg体重,1次/12h,疗程 7～10d,应用肝素后第 5天加用华法林 5 mg,1次/d,当国际标准化比率(INR)达到 2.0～3.0时停用肝素,继续华法林口服,监测 INR、调整华法林用量,使 INR维持在 2.0～3.0(年龄超过 70岁者控制在 2.0～2.5),华法林应用时间至少 3～6个月,肿瘤患者则长期服用。

1.7 结果 本组死亡 2例,1例外科手术病人卧床 5 d下床上厕所时突然出现抽搐、意识丧失,立即心肺复苏后意识恢复,心电图示心动过速,可见 SIQⅢTⅢ,考虑发生 PTE,在向家属交待病情时,病人突然大叫一声,呼吸心跳停止,抢救无效死亡;另 1例初步诊断新近期急性心梗,住院第 6天突然抽搐,抢救无效死亡,死亡讨论时分析心电图除V1-3T波倒置外,同时存在SIQⅢTⅢ,考虑病人诊断应为 PTE。其余病例经溶栓和 /或抗凝治疗后,胸痛消失,呼吸困难缓解,复查血气分析血氧分压明显改善或恢复正常。本组病例无消化道出血、颅内出血等严重出血并发症,1例出现皮下淤斑、自行吸收,2例偶有齿龈出血,未做特殊处理。

2 讨 论

PTE是指内源性/外源性栓子堵塞肺动脉主干及/或分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征,其病因主要为下肢深静脉血栓形成、外伤、手术、骨折、慢性心肺疾病、恶性肿瘤等,发病率仅次于冠心病和高血压,病死率次于恶性肿瘤和心肌梗死,居第三位〔3〕。PTE主要表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、心悸胸闷、焦虑甚至晕厥,而具典型肺梗死三联征者(呼吸困难、咯血、胸痛)仅占 30%。由于病人临床表现不典型、医生缺乏诊断意识,首诊常想到与症状相关的心、肺、脑疾病,尤其是老年患者,常易首先诊断为冠心病或心肌梗死等,从而导致误诊或漏诊,据文献报道误诊率在 70%左右〔4〕。本组病例首诊诊断 PTE者只有 5例,其余病例均在按初步诊断治疗无效时方寻找其他原因,仔细甄别心电图发现异常、化验D-二聚体增高、血气分析发现低氧血症,超声心动图提示右心负荷、肺动脉高压,临床医生方想到肺栓塞可能,以致诊断时间较长。我们体会,对老年患者突然出现的胸痛、呼吸困难应注意与肺栓塞鉴别,当无条件或不能迅速进行CTPA、肺通气灌注扫描甚至肺动脉造影等检查时,正确运用心电图对肺栓塞初步筛查有很大帮助,尤其是当观察发病前后心电图有动态变化即有新出现的 SIQⅢTⅢ时,对确定诊断有很大意义。本组 2例应用尿激酶静脉溶栓的患者,就是以心电图新出现的 SIQⅢTⅢ为依据,结合突然出现不能解释的呼吸困难及低氧血症,确立诊断、果断溶栓,收到了非常好的效果。

据统计,未经治疗的肺栓塞死亡率在 25% ～30%〔5〕,对于有血流动力学变化的 PTE首选溶栓治疗,可通过溶解肺动脉血栓、改善肺循环、降低循环阻力和肺动脉压力,改善右心功能;而无血流动力学变化者则采取抗凝治疗,抗凝不仅可以防止新的血栓形成,而且对深静脉血栓及心腔内附壁血栓亦有治疗和预防作用。本组未经溶栓的病例均采用低分子肝素抗凝,继以华法林口服。由于本组为老年患者,我们在应用华法林时严密监测 INR、及时调整华法林剂量,故无 1例严重出血并发症,说明老年肺栓塞患者抗凝治疗同样安全有效。

1 程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2000;23:517-8.

2 Wolfe TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism〔J〕.JEmerg Med,1998;16:27-31.

3 郭丹杰,胡大一,周伟荣,等.急性肺动脉栓塞诊断治疗的临床分析及探讨〔J〕.中华心血管病杂志,2003;31(1):49-51.

4 贾卫滨,张春秀,顼志敏 .中国肺动脉栓塞误诊近四年文献分析〔J〕.中华心血管病杂志,2006;34(3):277.

5 郭丽萍,吴雅丽.肺栓塞 33例误诊原因分析〔J〕.中国实用内科杂志,2004;24(11):678.