我院开展治疗药物监测的体会

丘宏强，方令平，吴雪梅，黄 显，游枫慧（福建医科大学附属协和医院药学部，福州市 350001）

临床治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，简称TDM）是医院药学部门较早开展的临床药学工作之一。1983年，卫生部临床检验中心把TDM列为常规实验室检验工作，其开展的二十多年来为保护患者健康和生命起到重要作用。TDM尽管在我国已开展多年，但发展速度缓慢且不平衡。开展TDM工作的主要为各大城市的部分大型医院，同时有相当一部分医院开展的TDM工作只停留在实验室检测阶段。近几年，随着药学部门工作重心逐步转变为“以患者为中心”的临床药学服务，TDM也日益受到重视，现已成为医院等级评价的标准之一，而这势必要求TDM从实验室“走出来”[1]，开展“以患者为中心”的临床药学服务。我院于2004年开始开展TDM，现在年监测量近2 000例。以下是这几年来通过TDM过程中发现的问题，从患者、医师、护理人员3方面进行归纳和总结，并提出建议。

1 面向患者的药学服务

患者是药师开展临床药学服务的主要对象。由于患者缺乏相关TDM基本知识，再者门诊医师工作繁忙，可能未很好地对患者进行监测交代，造成了许多不合理监测。主要问题包括：（1）服药后监测。大部分血药浓度监测的是药物谷浓度，所谓谷浓度是患者规律服药一段时间达稳态血药浓度后，再次服药前的血液浓度，特别是抗癫痫药物的监测都是谷浓度监测。有些患者比较大意，服药后来监测造成监测结果异常升高。如果医师未加思索看到监测报告，就可能减少患者的服药剂量，结果可能导致服用剂量不够而诱发病情的加重。（2）未达稳态。患者刚开始服药或者长期服药患者因某些原因停药，在重新服药后不到1周前来监测。监测出来的并不是稳态血药浓度，对临床医师也无参考价值，可能导致医师的误解而进行加药或减药。（3）自行更改剂量。许多患者因害怕药物毒副作用或者在症状控制较好的情况下未经医师同意擅自减少药物剂量。这样也会造成监测结果偏低，即可能误导医师在原有基础上增加药物剂量。（4）合并用药。调查有患者同时服用中药制剂，如一些再生障碍性贫血、癫痫患者。殊不知许多中药会与所监测药物发生物理、化学的相互作用，即可能影响监测结果的准确性。笔者还发现，有些民间抗癫痫中药制剂里掺有西药成分，造成患者重复服药导致血药浓度偏高，故要提醒患者如准备合并服用中药制剂时要咨询医师或药师。（5）未规律服药。有些患者每天都有服药，但是早晚服药没有固定一个相对时间，而TDM一般要求每天服药时间误差小于20分钟；有些患者则出现漏服，不按医嘱服药，甚至还有出现停药多日仍来申请监测的情况。故医师或药师嘱咐患者监测前规律服药非常重要。（6）监测时间的选择不当。遇到一些特殊情况，如患者监测前几天服药后有出现呕吐或腹泻，那么患者药物吸收将大大减少，监测结果也会大幅下降。此时患者可以自行把监测时间延后至上述症状消失1周后再进行监测。（7）自行更换不同厂家生产的药品。有些长期服药患者由于某种原因可能会更换另一厂家生产的药品，由于不同厂家（如国产与进口）药品生产工艺不同，生物利用度也不尽相同，故患者如有此类换药情况应告知医师或者监测药师，医师或药师在得知这一情况后应建议患者在换药服药具有规律性后，服药1周再来监测。

针对门诊患者出现的以上问题，我院药师可从以下方面对患者开展药学服务，尽量减少不合理监测。作为临床药师要加强与患者的沟通。TDM的常规程序之一是要求医师填报“血药浓度监测申请单”，可是在门诊医师工作量大的情况下，要求其去填写内容复杂的申请单缺乏可操作性，目前此要求在大部分医院没法执行。由于缺少该申请单这一重要资料，临床药师就没法根据相关信息对监测结果进行分析。这就要求监测药师发挥自己主观能动性，尽量主动去收集患者药物监测申请单里的信息。我院目前采取的办法是要求患者来TDM室拿取监测报告。通过面对面与患者交流，药师可收集到患者的各种信息，从而有效地对监测结果进行分析。我们还可以针对患者进行用药教育，提高患者依从性，从而避免无意义监测，减少患者的经济损失，提高药物监测的质量。建议监测药师针对以上患者常见的问题做一些有关药物监测应注意事项的宣传卡或者小册子，加强患者用药依从性。药师还可以向做监测的患者发放自己的名片，以便患者监测前随时咨询。

2 面向医师的药学服务

医师是TDM的申请者，药师与医师的共同合作，将强有力地保证患者监测药物治疗的合理性，故医师是药师开展临床药学服务的重要对象。监测过程中发现医师主要存在以下问题：（1）工作繁忙，对患者用药教育不够。由于三级甲等医院门诊的实际情况，医师往往忙于临床诊断，缺少足够的时间对门诊患者进行药物监测教育。药师可作为医师的助手，通过患者来药物监测室取监测报告对患者进行必要的用药教育。实践证明，对监测患者进行监测前用药教育是必要的，可大大避免不必要和不合理监测，减轻患者的经济负担。（2）血药浓度影响因素考虑不全。对于一些血药浓度难于达标或者监测结果异常的情况，引起原因较为复杂，这时药师可以利用药学专业知识分析监测结果，并和医师一起共同为患者制订合理的给药方案和监测计划。（3）有效血药浓度范围理解有误。个别医师对有效血药浓度了解不够，误认为TDM目的是为了使患者血药浓度达到有效范围内。药师可以和医师交流，让他们知道有效血药浓度只是一个相对概念，仅仅为临床治疗提供参考，医师必须重视药物代谢的个体化差异。例如癫痫患者的发作已完全控制，但其血药浓度低于有效范围时，没有必要再增加剂量；相反，如果患者的血药浓度处于有效范围内就出现了中毒反应，则应立即减少所服药物的剂量。（4）监测时间把握不当。有些医师，特别是外科医师、年轻医师不知道谷浓度意义，认为药物监测就是随意时间抽血监测就行，这往往造成无效监测。所以在这种情况下，药师有必要深入临床，与医师沟通，在可能时开展针对全院医师的血药浓度监测知识讲座。（5）药学化学知识不足。有门诊医师高度怀疑患者安定中毒，却申请氯硝安定的血药浓度监测。这说明有些医师药学化学知识缺乏，安定与氯硝安定是化学结构不同的2种物质，监测氯硝安定没有意义。所以药师开展临床药学工作学习临床知识的同时，医师也可以学到不少的药学知识，两者共同进步。

随着临床医学的发展，医师获取到了新知识，可能要求我们药师能监测更多的药物，药师此时不仅能开展临床药学工作，还可以依托实验室科研能力，发现新课题，发展新项目满足临床所需。

3 面向护理人员的药学服务

TDM在不同科室的申请量不同，我院主要集中在门诊、住院小儿科、血液科、神经内科和心外科，其他科室偶尔会有监测标本，而且监测量和其他临床检测项目相比相对较少。护理人员总体来说对TDM知识了解不够，特别是在血样标本的处理上。主要存在以下问题：（1）标本管的选择不当。我院目前大部分药物监测用的是血清样本，由于所用标本是全血，如环孢霉素标本管需用抗凝管。护理人员有时用普通管，造成血液的凝固，标本无法使用。（2）抽血部位的选择不当。如环孢霉素或甲氨蝶呤经静脉给药，抽血监测应抽对侧手臂静脉血。护理人员一旦从同侧抽血有可能造成血药浓度的异常升高，导致医师、药师对结果的误判。（3）标本的储存不当。夏天标本放在室内高温下，可能导致样本挥发。正确的做法是如标本不能及时送检，应储存于冰箱保鲜层。（4）抽血时间不当。现大部分药物都是监测谷浓度，护理人员对谷浓度知识理解不够，存在没有严格按照预定的抽血时间抽血的情况，而抽血时间也有可能影响血药浓度的监测结果。例如在移植患者早期环孢霉素经静脉给药需特别注意，环孢霉素一般是每12小时给药1次，谷浓度血样应在下次给药前抽血。（5）抽血量太多。现在采用灵敏度高的监测仪器设备，如血药浓度监测仪（TDX）等，因此对所需标本量大为减少（一般小于1 mL），可是临床抽送标本往往高达5 mL，患者的血样浪费很大，也给患者造成痛苦。这可能与护理人员工作繁忙，无法做到根据检测项目个体化采样有关。有门诊护士由于不知道移植患者抽取药物峰谷血样的意义，误认为患者是在重复检查而将其中一个血样丢弃。针对以上问题，药师首先要深入临床，对护理人员讲解相关药物浓度监测知识，如药物峰谷浓度的意义、采血方法。药师也可以利用医院信息平台，发布一些监测知识，如药物监测抽血注意事项等。针对错误使用抽血管的问题，我们和电脑科协调在检验项目标签里根据监测不同的药物打印标签提示相应抽血管类别。

4 结语

综上所述，TDM可以成为临床药师深入临床的一个重要平台，通过TDM，临床药师深入临床针对患者、医师和护理人员开展临床药学服务具有重要的现实意义，也有助于实现药师向“以患者为中心”临床药师职能的转变。在将来，TDM将最大可能的在选定的患者中联合传统模式和药物遗传学监测一起进行[2，3]，使其又走上了一个新台阶，根据患者基因分型来制定个体患者用药剂量将成为可能，临床药师也将有发挥更大作用的空间。但是无论运用怎样的新技术，TDM工作的有效开展终究离不开患者、医师、药师和护理人员之间的紧密合作，离不开临床药师深入临床为临床服务的不懈努力。

[1] 钱小蔷，徐永中.从治疗药物监测谈临床药学工作实践[J].中国药房，2007，18（13）：1 037.

[2] 段京莉.治疗药物监测在临床药学中的运用[J].中国执业药师，2008，5（8）：3.

[3] 连秋燕，史道华.治疗药物监测的现状与应用进展[J].医药导报，2009，28（2）：222.