头孢吡肟DUE标准的建立Δ

袁浩宇，易红，胡明，王蜀昌，蒋学华#，石庆平，王慧（.四川大学华西药学院，成都市6004；.核工业46医院，成都市 6005；.蚌埠医学院第一附属医院药剂科，蚌埠市 004）

药物利用评价（Drug use evaluation，DUE）是药学保健的重要内容，是一个经审定的、高度组织化的发展性项目（方案），它评价医师、药师和患者处方、配药和应用药物过程，从而鉴别用药的模式，监测用药问题，改善药物治疗[1]。在美国，DUE已经成为医院药学常规开展的重要的临床药学工作之一。

医疗机构开展DUE的药物范围一般是消耗量大或者价格昂贵的药物、治疗风险较大药物、需长期应用的药物以及易被滥用的药物[2]。美国对抗生素类药物的利用评价已广泛展开，并确立了一系列抗生素类药物利用评价的应用标准。在我国，头孢吡肟作为第4代头孢类抗生素的代表品种临床的应用日益广泛，但当前用药存在一定的不规范，表现在缺少实用的用药标准、规范的用药模式和完善的用药监控评价体系，其不合理应用情况也较突出。本研究拟以美国的头孢吡肟成人用药标准为基础，结合我国国情，建立我国的头孢吡肟DUE标准，以期建立科学方法，改进头孢吡肟用药模式，促进临床合理用药。

1 研究方法

1.1 文献研究法确定标准草稿

由于国内没有适合我国的头孢吡肟DUE标准，本研究以1994年美国医院药房协会（ASHP）发表的《头孢吡肟成人用药标准》[3]为标准基础，参考卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、头孢吡肟药品说明书等拟定《头孢吡肟药物利用评价标准》草稿。

1.2 Delphi专家咨询调查法修改确定标准

将标准初稿依照专家咨询法的要求设计咨询表，邀请国内知名临床医学和临床药学专家，就标准的逐条具体指标，从科学性、实用性、可行性方面打分并提出增删修改意见，以确定指标选择的正确性、数据的准确性、是否可以用来发现应用头孢吡肟整个过程中存在的问题以及是否便于临床操作等。根据所收集专家意见，对初稿进行修订，征求DUE实践所在医疗机构临床意见，形成可试用于临床的DUE标准。共进行两轮咨询调查。对专家返回的意见，科学性、实用性、可行性评分的定量数据采用Excel进行统计分析，具体修改意见进行逐条归纳整理。

1.3 DUE实施后完善标准

运用所确定的DUE标准，在医疗机构实施头孢吡肟的药物利用评价，在实施过程中，对标准中的一些操作性不强的条目进行调整，在评价结束后，结合实施过程中以及实施后的医师、药师等的反馈意见，对DUE标准进行修订完善，以备下一轮评价。

2 研究结果

2.1 头孢吡肟DUE标准的组成部分

DUE标准分为应用理由、关键病程指征、不良反应及处理、治疗结果4个部分。应用理由包括头孢吡肟适用的病菌和疾病、感染部位、严重程度等。关键病程指征包括头孢吡肟应用之前及应用过程中应进行的实验室检查、剂量与疗程、溶媒选择和给药途径、更换药品、药物相互作用和联合用药方面的内容。不良反应及处理包括应监测的头孢吡肟不良反应的类型、表现以及应采取的紧急预防或对症处理措施。治疗结果则包括头孢吡肟应用后从体温、细菌培养、白细胞计数和其他临床症状方面评价治疗结果。

2.2 应用理由

ASHP标准中，对头孢吡肟的应用理由描述如下:（1）治疗疑是革兰阴性菌或混合需氧菌（包括绿脓杆菌）引起的严重感染（不包括中枢神经系统感染）的住院患者。但不用于治疗怀疑由厌氧菌、肠球菌或对美西林耐药的葡萄球菌引起的感染。（2）治疗下列已确认的感染:尿路、呼吸道、皮肤和皮下组织感染；心内膜炎；骨髓炎；由对毒性更强但费用较低的其他治疗产生耐受性，但对头孢吡肟敏感的病原菌引起的感染和菌血症。

结合我国《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及专家咨询意见，确定本次研究制定的头孢吡肟DUE标准的应用理由中，强调主要用于革兰阴性菌或混合需氧菌引起的严重感染。适用的感染部位包括:下呼吸道感染，单纯性下尿路感染和复杂性尿路感染，非复杂性皮肤和皮肤软组织感染，复杂性腹腔内感染，妇产科感染，败血症，心内膜炎，儿童细菌性脑脊髓膜炎。由于头孢吡肟在骨髓有效浓度较低，故不建议用于骨髓炎。考虑实践开展单位细菌培养和药敏试验覆盖不够全面以及试验结果的误差和相对滞后，其结果无法全面指导临床用药，专家认为头孢吡肟的经验性应用同样非常重要。本次研究制定的头孢吡肟DUE标准允许其经验性用于疑似上述感染情况，包括中性粒细胞减少伴发热患者的经验治疗。但不主张头孢吡肟作为首选品种，除非其它抗菌药物无效或有感染科医师建议。

2.3 关键病程指征

ASHP标准中，对头孢吡肟的关键病程指征包括:（1）在应用头孢吡肟之前72 h内，用适当的材料进行细菌培养和敏感性试验；除非针对阳性培养结果才给患者开头孢吡肟。（2）应用头孢吡肟之前的72 h内，化验过全血和白加分计数和尿肌酐清除率（Ccr）。（3）应用头孢吡肟之前72 h内或应用后24 h内，测定过天门冬酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素和碱性磷酸酶水平。（4）对青霉素类和头孢菌素类无既发过敏史或类似的严重免疫学不良反应；除非患者成功地对头孢吡肟脱敏。（5）适当的剂量。其中轻度至中度尿路感染:①Ccr＞30 mL·min－1·1.73 m－2时:0.5～1 g·12 h－1，iv；②Ccr＝11～30 mL·min－1·1.73 m－2时:0.5 g·24 h－1；③Ccr＜10 mL·min－1·1.73 m－2时:0.25 g·24 h－1。轻度至中度呼吸道、皮肤或皮下组织感染:①Ccr＞30 mL·min－1·1.73 m－2时:1 g·12 h－1，iv；②Ccr＝11～30 mL·min－1·1.73 m－2时:0.5 g·24 h－1；③Ccr＜10 mL·min－1·1.73 m－2时:0.25 g·24 h－1。严重感染，包括肺炎、菌血症、并发的腹内感染、皮肤和皮下组织感染、并发的尿路感染、心内膜炎、骨髓炎:①Ccr＞30 mL·min－1·1.73m－2时:2 g·12 h－1，iv；②Ccr＝11～30 mL·min－1·1.73 m－2时:0.5 g·24 h－1。威胁生命的感染，特别当患者的免疫功能受到损害时:①Ccr＞30 mL·min－1·1.73 m－2时:2 g·8 h－1，iv；②Ccr＝11～30 mL·min－1·1.73 m－2时:1 g·12 h－1；③Ccr＜10 mL·min－1·1.73 m－2时:1 g·24 h－1。例外情况:①感染性疾病专科会诊医师要求加大剂量；②血液透析:每次透析结束后要给重复剂量。连续的非卧床腹膜透析:每48 h增加1次正常剂量的头孢吡肟。（6）在应用头孢吡肟治疗期间每日至少记录3次生命指数（脉搏、呼吸、体温、血压）。例外情况:应用头孢吡肟治疗骨髓炎或心内膜炎时，每日至少记录1次生命指数。（7）治疗时间不得超过14 h，或到患者可以接受1种可口服的抗微生物药便换药，或按结果指定的感染特征消除或症状缓解便撤药，或改为细菌培养和敏感性试验提示的更合适的疗法。除非感染性疾病专科会诊医师建议延长治疗周期（如骨髓炎或心内膜炎）。

结合专家咨询调查结果和头孢吡肟说明书等，同时考虑到我国大多数医院临床实际，在兼顾科学性和可行性的基础上，本次研究制定的头孢吡肟DUE标准的关键病程指标作如下修订:（1）生命指数的记录可由“每日至少3次”修订为“每日至少1次”。（2）将“检测天门冬酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素和碱性磷酸酶水平”修订为“肝功能检测，必要时则需要在治疗过程中进行肝功能监测”；“检测尿肌酐清除率”修订为“先检测肾功能，必要时则需要在治疗过程中进行肾功能或尿肌酐清除率监测”。（3）基于专家意见强调头孢吡肟在应用过程中可能会对患者的血液系统、肝肾功能造成损害，且监测血常规还有助于患者病情的评估，故标准中要求，对疗程偏长患者或特殊人群需定期监测肝肾功能和实验室检查全血。（4）尽管专家意见认为目前国内许多医院细菌培养和药敏试验结果不足以全面指导临床用药，但依然建议在疗程中和用药后如有必要也需要进行细菌培养和药敏试验，尤其是在治疗失败时，这将有助于对患者病情的评估。（5）剂量与疗程方面，参考说明书增加正常情况给药剂量、给药频率及疗程的要求，对肾功能损害患者用药剂量有别于ASHP标准，全面采用说明书数据，对例外情况则强调需要得到感染性疾病专科医师认可。（6）考虑到绝大多数医疗机构实际情况，专家意见指出在给药频率方面不要求严格做到精确到小时但不能有太大的偏差，故本标准对此专门作出强调。（7）增加更换药品和联合用药方面的要求，强调需要有临床依据或者实验室依据。（8）增加溶媒的选择和给药途径以及药物相互作用方面的要求，主要参考药物说明书同时强调选择合适的溶媒、单独应用以及建议应用本品治疗期间对尿糖试验应用葡萄糖氧化酶反应检测方法。（9）目前对有过敏史患者，强调不可轻易进行药物脱敏治疗，除非该药是唯一救命药且需患者及家属知情同意。此外，专家意见也强调，在实际应用过程中对关键病程指征可以经验性变通，但前提是得到感染科医师的认可。

2.4 不良反应及处理

ASHP标准中，要求主要观察头孢吡肟的下列不良反应并作相应处理:（1）皮肤反应，包括荨麻疹、血管性水肿、斑丘疹、瘙痒、多形性红斑、斯-约二氏综合征等或呼吸困难、喘鸣、喉头水肿、面部潮红、心动过速、血压过低等过敏表现。紧急预防/对症处理措施应包括:①排除其它药物和非药物原因；②如果是轻度反应（皮肤的），用抗组胺药或皮质类固醇治疗；③如果是严重反应（呼吸困难、喘鸣、喉头水肿等等），采取支持疗法，改用其他抗微生物疗法。（2）药物导致的静脉炎，特征为在静注部位出现浸润、发红、炎症、疼痛、不适、肿胀等症状。紧急预防/对症处理措施应为:①排除引起静脉炎的其他药物原因；②改变输注位置；③增加稀释剂体积；④如果有其他可以利用的输注点，每24～28 h至少要改变1次输注位置，或用中央静脉给药；⑤局部对症治疗；⑥如果症状很严重，考虑改变给药途径或应用其他的抗微生物疗法。（3）胃肠道影响包括恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛或疼痛、胃炎。紧急预防/对症处理措施:①排除引发症状的其他药物或非药物原因；②针对症状采取支持疗法；③如果症状很严重或对症处理无反应，改用其他的抗微生物疗法。（4）药原性结肠炎（AAC），症状为发烧、腹泻、腹痛或十二指肠梗阻伴有下列症状中1项:①直肠镜检查或结肠镜检查揭示黄白渗出性斑块或假膜；②粪便化验显示顽固梭状芽胞杆菌毒素阳性；③粪便细菌培养显示顽固梭状芽胞杆菌毒素阳性。紧急预防/对症处理措施:①排除导致AAC的其他原因；②如果头孢吡肟是可能的致病药，停药并选用其他的抗微生物疗法；③根据AAC的严重程度进行对症治疗。（5）重复感染:耐药菌过度繁殖导致的一种新的临床表现明显的感染。紧急预防/对症处理措施:①对重复感染进行适当治疗；②排除院内感染蔓延的可能性。（6）对血液系统的影响:白细胞减少（白细胞数<2 000 cumm），中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对数<1 000 cumm）或溶血性贫血。紧急预防/对症处理措施:①排除其它药物和非药物原因；②如果可能的话，改换其他抗微生物疗法。

专家咨询调查显示，绝大部分专家同意上述应监测的不良反应类型及对症处理措施标准，但要求增加对其他极少见不良反应（如毒性肾病、肾功能紊乱等）的观察和处理，同时强调对不良反应的检测以及对不同类型不良反应的具体处理措施，并提倡根据药品说明书的注意事项和临床经验积极预防可能的不良反应的发生（如对应用抗生素时间较长患者提倡及时应用肠道微生态制剂）。重复感染（Superinfection）包括:难辨梭状芽胞杆菌肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌阴道炎等。专家意见认为，ASHP标准中描述的AAC即是难辨梭状芽胞杆菌肠炎，由于其是重复感染的一种，可以强调但不必单独列出，故修订后的标准将AAC的内容归入重复感染方面并对重复感染需要采取的紧急预防/对症处理措施进行了增删。

2.5 治疗结果

ASHP标准中，头孢吡肟的治疗结果应从以下几方面进行评价并应达到相应的标准:（1）应用头孢吡肟后72 h内退热（至少比最高体温降低1℃）。除非:①开始就没有发热；②发热不是感染造成的，原因没有消除；③发现或怀疑有新的感染源；④患者死亡。（2）用药期间和停药后细菌培养阴性，表明病原菌已被根除。除非:①无法进行细菌培养；②患者不能进行重复细菌培养（活着康复出院）；③患者死亡。（3）医院测定患者的白细胞数在正常范围内。除非:①治疗前患者患中性粒细胞减少症；②已知或怀疑有其他的影响白细胞计数的原因；③患者死亡。（4）患者乐意的反应（如食欲增加和其他体质增加的状况），允许由静注或肌注改为口服给药。除非:①感染性疾病专科会诊医师建议继续静注或肌注给药；②没有合适的口服制剂；③患者对口服制剂有吸收困难（如有吸收障碍症、短肠症等等）。（5）应用头孢吡肟可停用毒性更大的治疗方案（如氨基糖苷类），或可用本品替换后者。除非:患者有其他的临床表现，必须进行监护。（6）患者对头孢吡肟的临床反应容许其从监护室转入普通病房。除非:患者有其他病情，必须进行监护。（7）应用本品后，患者可以在家中静注给药。除非:住院期间已完成治疗。

专家对上述评价治疗结果的前3个方面的科学性、实用性、可行性均予认可，但认为第（1）条需要增加1个无法评价的项目即“患者退热可能是其他因素的作用”，第（4）～（7）条过于细化不便于操作，也不足以涵盖其他可以评价的治疗结果，故建议将其统一修订为临床症状明显改善。对于第（2）条即用药期间和停药后细菌培养阴性方面，在实证中发现大部分病例在临床症状得到显著改善后并未再进行细菌培养，导致出现许多无法评价病例。故此项指标对治疗结果进行评价时可行性差，在再次DUE中并未进行此项检查，并将在再次修订标准时删除此内容的要求。

3 讨论

3.1 我国头孢吡肟DUE标准的建立方法探讨

DUE标准的建立方法一般有2种:一种是对已有的、成文的标准加以修订，即专家或公认的权威机构编篡的书籍为基础，结合医疗机构实际情况及新专业知识或信息进行修订。另一种方法是由研究机构自行提出、确定，一般只有在没有既往标准，或已有标准过于陈旧的情况再采用。由于我国尚无头孢吡肟DUE标准，除头孢吡肟的药品说明书和临床应用指南外，也没有权威、具体的头孢吡肟的应用标准，故本文采用以美国ASHP制定的头孢吡肟成人用药标准为基础，通过专家咨询法标准咨询修订的方法建立我国头孢吡肟DUE标准。相对于自行提出标准，该方法相对较为省时省力，且能够通过专家的意见对标准进行较全面的完善，一旦标准确定，能保证一定的权威性，是当前进行药物利用评价标准制定的可行方法和思路。专家咨询调查也显示，尽管ASHP头孢吡肟DUE标准提出已有16年，但其大部分内容仍还适合我国现在应用。

但采用美国ASHP的头孢吡肟成人用药标准作为基础也有一定缺陷。文献研究和专家咨询发现，ASHP头孢吡肟标准在我国应用时，在应用理由和病程指征以及一些数据的科学性和措施的可行性方面尚存在一些值得商榷的问题。究其原因，主要为美国标准相对制定较早、国情不同、人种不同、我国对抗生素应用分级管理的要求以及实践开展单位的抗生素应用习惯不同等。故本次研究所建立的标准，参考权威信息和专家意见，考虑临床实际对内容和数据进行了增删和修订，经过实践优化后最终确定。

3.2 DUE标准的作用与核心内容

DUE标准是预先确定的（药物利用）要素，根据这些要素可以对（药物应用）适当性、必要性及质量的各个方面进行比较。其作用在于指导其后的药物利用资料的规范收集和定量化评价，如以该机构给患者用药是否符合应用理由，在应用过程中是否对各关键实验室指标进行了测量，是否给予了合适的剂量、疗程和适当的处理措施，对可能出现的不良反应是否进行了监测和适当的对症处理，患者应用该药后是否达到应达到的治疗结果，如果没有，是因为哪些方面的原因等。DUE标准主要是从评价的角度上来设计其内容，是一套基于药物应用标准的评价标准，其核心应围绕对药物利用具体模式的评价指标展开。本文制定的《头孢吡肟DUE标准》是在ASHP的《头孢吡肟成人用药标准》基础上，结合我国抗生素应用指导原则以及头孢吡肟在医院应用的具体情况制定的一套评价标准，因此在制定和修订时重点在于该标准用于评价具体用药模式时的实用性和操作性，而非仅是一套用药标准。

3.3 DUE在具体医疗机构中的适用性

根据DUE的性质和作用，DUE是针对具体医疗机构药物利用模式进行的评价，因此所制定的DUE标准不能脱离具体的DUE实施机构和实施过程中医院的具体用药情况。因此应用于不同医疗机构的DUE标准可能有所不同。本次所制定的头孢吡肟DUE标准，力求在符合我国头孢吡肟的总体评价需求的前提下，能够针对实施DUE机构的用药特点，因此在咨询专家的选择上，应该既包括全国范围里的抗感染管理方面权威医师、药师，也包括本院资深医师。此外，DUE是一种针对既定医疗机构在评价实施期间进行的具体评价，DUE标准中的具体指标也是针对具体医院的特点制定，故理论上本次研究所制定的DUE标准只适用于该医疗机构的本次调查，也可供相近状况的机构借鉴参考。

（致谢:感谢为本课题提供帮助的所有专家！）

[1]查仲玲主编.药物利用研究——理论、方法与应用[M].武汉:湖北科学技术出版社，1999.

[2]蒋学华主编.药物现代评价方法[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2008.

[3]Woods M.Criteria for use of cefepime in adults[J].American Society of Hospital Pharmacists.Am J Health Syst Pharm，1994，51（4）:531.