缺血性脑血管病432例DSA结果分析

王国芳 朱青峰

解放军第264医院神经外科 太原 030001

2006－06～2009－12我们对432例缺血性脑血管病患者进行DSA检查，现分析如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2006－06～2009－12共有456例缺血性脑血管患者进行了DSA检查，其中432例资料完整，男227例，女205例；平均年龄 （56±9.8）岁。符合第四届全国脑血管病学术会议修订的标准：急性起病，局灶神经功能缺损（少数为全面神经功能缺损），症状和体征持续24 h以上，排除非血管性病因；第一次脑CT／MRI检查排除出血性卒中，排除风湿性心脏病、糖尿病、心房纤颤、急性心肌梗死史、慢性肾炎和近期外伤手术史等。

1.2 DSA检查方法 入院后常规术前检查，无手术禁忌证后，取仰卧位，局部麻醉下，常规消毒铺单，采用Seldinge法进行穿刺置5F鞘管，用5F造影管分别行主动脉弓、双侧颈总动脉、双侧椎动脉造影，再根据造影情况决定是否行颈内动脉单独造影，发现病变血管为偏心性狭窄或者血管显影时相异常，需要行3－D旋转造影，同时记录颅内血管显影时间、血流动力学情况。血管狭窄的判断方法：狭窄程度（%）＝狭窄远端正常血管直径（mm）－狭窄段血管直径（mm）／狭窄远端正常血管直径（mm）×100%。

1.3 围手术期处理 （1）生命体征观察：观察患者神志、瞳孔、生命体征，常规心电监护。（2）观察穿刺部位情况：如果术中肝素化，等手术结束时尚未代谢完毕，术后要保留鞘管3 h，观察穿刺部位有否渗血，皮下血肿等；鞘管拔除后，局部按压15～20 min，力度以既能保证穿刺点不渗血，又能触摸到足背动脉搏动为宜；按压20 min后，局部加压包扎24 h，局部压沙袋8 h。（3）观察足背动脉搏动情况：由于穿刺侧下肢制动，股动脉被压迫，下肢血流缓慢，可导致下肢血栓形成。所以，要密切观察穿刺侧足背动脉搏动情况，肢体末端皮肤颜色、温度，1次／15 min，如果发现足背动脉搏动消失、皮肤颜色苍白、肢体麻木等，立即应用罂粟碱30 mg，肌内注射，并通知医生及时处理。本组病人术后常规使用罂粟碱30 mg，肌内注射，同时使用尼膜通针。（4）抗血小板聚集药物的使用：为了有效的预防血栓形成和支架内再狭窄，术后继续使用玻立维75 mg，阿司匹林100 mg口服，1次／d，服药期间注意监测有否肝，肾功能异常，凝血系列监测。将凝血时间控制在正常值的2～3倍［1］。（5）预防感染：由于支架置入病人多为老年人，肌体抵抗力低，个别病人合并糖尿病，加上术后卧床1～2 d，所以容易导致肺部感染和穿刺部位感染，所以术后常规使用抗生素。

2 结果

2.1 治疗结果 本组432例缺血性脑血管病患者DSA检出颅内外血管狭窄患者311例，检出率为71.99%，累及动脉451支，其中96例为多处动脉狭窄，动脉完全闭塞36例。累及的451支动脉中，其中232支（51.44%）为颈动脉狭窄，其他动脉狭窄219支（48.56%）。颅外动脉狭窄305支（67.63%）颅内动脉狭窄146支（32.37%）；颅外动脉狭窄的好发部位依次为颈动脉弓上颅外段187支（61.31%），其中颈内动脉起始段118支，椎动脉颅外段75支（24.59%），锁骨下动脉43支（14.10%）。颅内动脉狭窄的好发部位依次为颈内动脉颅内段45支（30.82%），椎动脉颅内段42支（28.77%），大 脑 中 动 脉 22（15.07%），基 底 动 脉 18（12.33%），大 脑 前 动 脉 13（8.90%），大 脑 后 动 脉 6 支（4.11%）。病变血管狭窄程度分布：狭窄程度＜50%有239支（52.99%），狭窄程度为50%～90%的104支（23.06%），狭窄程度为为91%～99%的72支（15.96%），血管完全闭塞的36支（7.98%）。

2.2 并发症 本组432例脑血管造影术后，除1例发生一过性皮质盲，32例发生穿刺局部淤血外，无其他并发症。

3 讨论

近年来，随着人们对疾病认识的加深，对缺血性脑血管病的诊疗从对“脑细胞”为主要目标转变为以针对“脑血管”诊疗为重点，针对脑血管的检查有颈部血管超声、脑超（TCD）、MRI、CTA等，但只有DSA是诊断脑血管狭窄的金标准，不仅能够清楚地显示动脉狭窄的部位和程度，且能确切反映诸血管的血流动力学改变、侧枝循环的代偿情况以及静脉回流情况等重要信息，为下一步治疗提供重要依据［2］。

据资料报道［3］，60%的脑卒中的发作是由于颈动脉的粥样硬化导致。颈动脉分叉处的硬化、狭窄及斑块脱落而引起的栓塞或颈内动脉继发血栓均可导致脑梗死的发生。本组432例缺血性患者的DSA结果提示，检出动脉狭窄451支，检出率71.99%，其中232支为颈动脉狭窄（51.44%），颅内动脉狭窄219支（48.56%）。在颈动脉狭窄患者中，颅外段狭窄占61.31%，颅内段狭窄30.82%，与文献报道基本一致。颈动脉狭窄患者，动脉粥样硬化斑块可能脱落，导致脑动脉栓塞，形成脑梗死，或者斑块不断扩大，导致颈动脉重度狭窄，远端血管灌注压下降，分水岭区供血不足，形成低灌注性脑梗死［4］。所以，治疗颅外段颈动脉狭窄的目标是预防因动脉硬化斑块脱落致动脉栓塞或颈动脉狭窄持续加重最终致颈动脉闭塞而造成的脑缺血。而DSA不仅能够提供血管狭窄情况，而且通过颅内血管显影时相、通过 Wiliss代偿情况，决定是否需要针对狭窄血管进行干预治疗。本组病例中，有3例颈内动脉起始段完全闭塞，但是通过前后交通动脉代偿同侧的大脑前动脉、大脑后动脉，血管显影时相正常，患者也没有偏瘫、失语等严重的神经功能缺失症状，所以没有进行颅内外血管搭桥等干预治疗。本组432例缺血性脑血管病患者DSA资料显示，121例DSA结果无异常，可能是3～4级终末小血管的病变，在脑血管造影时难以显示，也可能是血管痉挛或者微血栓造成的微血栓事件，经过治疗后血管造影时已经恢复正常。

总之，全脑血管造影对缺血性脑血管病的诊治不失为一种有效方法，能够提供颈动脉彩超、TCD、CTA、MRI等无法提供的信息，即准确的狭窄程度、血流动力学改变情况、颅内其他血管代偿情况等，结果更为准确、全面，为制定药物治疗和针对狭窄血管本身的干预治疗提供重要依据。只要严格掌握适应证，手术中仔细、轻柔操作，无严重并发症，值得临床推广。

［1］王国芳，郭红梅，朱青峰，等 .血管内支架成形术治疗弓上颅外动脉狭窄的护理［J］.华北国防医药，2009，21（4）：89－90.

［2］朱青峰，王国芳，王千，等 .脑动脉狭窄相关因素分析［J］.华北国防医药，2009，21（3）：11－14.

［3］李湘青，韩红星，续运勤 .颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死［J］.医学综述，2008，14（2）：232－234.

［4］Hankery GJ.Secondar y prevention of recurrent stroke［J］.Stroke，2005，36：218－221.