脊髓损伤患者的生殖康复

陈素文,张军,周红俊

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是指由于各种原因引起脊髓结构和功能的损害。它可造成损伤平面以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)的障碍。在脊髓损伤后性功能和生殖功能都会发生不同程度的受损[1]。随着康复效果的不断提高,患者的生活质量逐步改善。在脊髓损伤患者社会生活方面,要解决脊髓损伤患者婚后性生活和生育问题,需要一些特殊的医疗手段和辅助方法。

1 脊髓损伤患者生殖康复的社会意义

1.1 生殖康复的定义 应用各种医疗手段和辅助技术使失去生育能力的人重建生殖功能,并完成生育目的。

1.2 脊髓损伤的现状 随着社会的发展,各种因素造成的脊髓损伤病例在逐年增加,发病率呈上升趋势。据估计在发展中国家的发病率达到1/10万,超过80%的患者是处于生育年龄的男性[2]。许多患者都希望建立家庭,并渴望成为父亲,因此脊髓损伤后生殖功能障碍已经成为一个普遍问题[3]。在发达国家如日本脊髓损伤患者中,有50%～60%结婚。

1.3 社会意义 脊髓损伤患者的生殖康复是维护人格完整,家庭幸福非常重要的组成部分,也是他们完全回归社会的保证。

世界卫生组织在关于生殖健康的论述中指出:生育权利是每个成年人应该享有的基本权利。关注他们的生殖康复问题是社会进步、经济发展的结果,更是康复医学发展的结果。原来脊髓损伤患者的生殖问题无法解决。由于现代医学的发展,辅助生殖技术的提高,为脊髓损伤患者的生殖康复带来曙光,使他们的生育问题的解决有了可能。

2 生殖的相关问题

2.1 受孕的基本条件 女性产生成熟的卵子;男性提供正常的精子;精卵相遇的通道;正常的子宫内膜;适合的内分泌环境。在一个月经周期中获得一次妊娠的可能性称之为受孕力,它是人群生育潜力的定量分析指标,也用来评估不育治疗有效性的。正常健康的年轻夫妇为0.20,脊髓损伤患者为0,常规的体外受精胚胎移植技术为 0.3～0.4。

2.2 男子的正常生育能力 必须具备:①具有正常的生殖器官和生理功能;②具有正常的性功能,能将精子输入女性生殖道;③男子体内不应有使精子产生凝集和制动的抗精子抗体存在等。男子的生殖过程包括以下环节:睾丸产生正常的精子;附睾使精子得到成熟;正常的精子运输途径和正常的附属性腺功能;精子的排放和获能;适宜的性生活以及精子在女性生殖道内一系列生理活动直至受精。任何原因影响上述一个或几个环节都将引起男性不育。

3 脊髓损伤对生殖的影响

对于脊髓损伤患者,由于受伤平面以下的运动感觉功能丧失,不能完成有效的性生活,受孕的过程受到影响。尤其是男性患者其生殖过程的几个重要环节都受到影响,生殖功能障碍主要是由于勃起、射精功能障碍和精子质量的下降造成不育[4]。

3.1 脊髓损伤导致的勃起功能障碍 阴茎勃起包括反射性阴茎勃起和心理性阴茎勃起,反射性阴茎勃起由骶段脊髓和副交感神经系统共同调节,而心理性阴茎勃起是由性交刺激与脊髓交感、副交感中枢相互作用的结果。阴茎勃起有赖于健全的神经反射通路,是脊髓神经共同调节的结果。因此脊髓损伤后可造成传入或传出脊髓神经的结构和功能受损导致阴茎勃起功能障碍(ED)[5]。有60%～80%胸腰段脊髓损伤的男性不能勃起[6],近10%的患者存在心理性阴茎勃起功能障碍。勃起功能的保留与损伤的部位和程度有关。在完全性上运动神经元损伤的患者中,93%～95%可出现反射性阴茎勃起,在不完全性上运动神经元损伤患者中,勃起率可达93%～99%。另外,在完全性下运动神经元损伤患者中,反射性阴茎勃起仅为0～12%,在不完全性下运动神经元损伤中,90%的患者保存有勃起功能。

3.2 脊髓损伤导致射精功能障碍 射精包括精子的射出,会阴部肌肉的收缩和膀胱颈关闭等一系列过程。SCI患者射精功能障碍是由于以上过程失调导致的,SCI后能恢复自然射精的患者远远少于恢复勃起者[7]。

3.3 脊髓损伤导致的精子质量的下降 具有完成生育能力的男性精子浓度最低要求是2×107/ml,其中至少60%应具有活跃的运动能力。在对190例SCI患者电刺激射精的资料分析中发现,仅 25例(13%)的精子浓度大于 2×107/ml,仅 1例(0.5%)的精子活力大于40%。一项对89例脊髓损伤男性患者与49例神经功能正常的男性回顾性对照研究发现,脊髓损伤患者精子各项参数的水平与神经功能正常的男性相比,活动力仅为23.19%,仅有14.56%的形态正常,41.51%存在生育力[8]。脊髓损伤男性患者的精子质量下降主要表现在:生育力降低、活动力降低、宫颈黏液穿透力降低、精子穿透力降低[9]。许多因素都会影响精子的质量,如损伤水平、精液浆的变化、阴囊温度升高、睾丸组织异常、药物等。

3.4 脊髓损伤对女性生殖的影响 脊髓损伤对女性生殖的影响要比对男性生殖的影响小,但是脊髓损伤可造成性生活的困难,影响受孕。加之脊髓损伤患者常用的一些药物可能会对卵子及精子质量有不利影响,造成胚胎停止发育。如前列腺素抑制药(如水杨酸类)常被SCI患者用来止痛和抑制异位骨化的形成。精液中的前列腺素浓度很高,抗前列腺素药物有可能降低精液中前列腺素的浓度而引起不育,它也是孕期用药的C类药物。

4 脊髓损伤患者生殖康复的对策

4.1 生殖状况的评估 每个脊髓损伤患者的损伤情况差异非常大,康复的情况及结局也各不相同。这就注定了对其生育力的影响不同,加之他们组成家庭后的情况差异,在生殖康复过程中的医疗要求就不同,这些诸多因素决定生殖状况评估的重要性。

评估要涉及社会、经济、家庭和患者等方面,主要包括:既往受伤的情况、治疗的情况、目前的身体状况、家庭状况、男女双方的生殖能力、家庭的经济状况及他们预期达到的目的等。根据评估的情况制定有针对性的医疗方案。

4.2 生殖康复的策略

4.2.1 如何得到男方正常的精液是非常重要的问题 主要是从勃起、射精、得到可供生殖的精子几方面入手。

对勃起障碍目前的治疗主要包括物理方式、口服或者注射药物及手术治疗等。如果患者能完成一次完全的勃起,但持续时间较短,可以尝试使用静脉压缩带[10]。但是如果不能完成,可口服5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂,常用的抑制剂有西地那非、他达拉非、伐地那非等。西地那非是最早应用于治疗ED的药物,低剂量(25 mg)的西地那非即可有效治疗脊髓损伤患者的ED[11]。伐地那非不仅可以显著改善患者的勃起功能障碍,而且可增加患者的自信心[12]。他达拉非是一种长效的口服PDE5抑制剂,治疗时间窗为36 h,口服吸收不受食物和酒精的影响。2006年加拿大[13]和韩国[14]分别对2400多例和 120例服用西地那非或他达拉非治疗有效患者的观察中发现,更多患者倾向于选择他达拉非,其原因之一就是能恢复晨间勃起[15]。此外,顾骧等对5例脊髓损伤截瘫患者施行大网膜脊髓圆锥部移植手术后,发现患者可恢复阴茎勃起,其原因可能是进行大网膜脊髓移植后,圆锥独立反射弧“苏醒”并恢复运作,从而改善阴茎勃起功能[16]。

对于脊髓损伤导致的射精功能障碍,经过多年的研究,一些方法已经成功地被用于诱导射精,如:阴茎震动刺激法(PVS)、电射精法(EEJ)和外科取精术等。其中 PVS和 EEJ在临床应用得最为广泛,PVS是临床应用的首选,可在家庭中由配偶帮助实施,成功率几乎达100%。其次是EEJ。PVS适用于是损伤平面在T10～L3以上,并有少量的射精反射弧保留的患者[17]。80%具有完整的射精反射弧(T10以上)的脊髓损伤男性患者可通过PVS完成顺行性射精。PVS具有使用简单,无侵入性,无需麻醉,副作用少,顺向射精,所获精液质量高等优点。在一项研究中PVS还可能对减低患者的肌张力有帮助[18]。PVS所获得的精子数量和质量(成活率和运动活力)远较经直肠电刺激为高[19],已被推荐为脊髓损伤男性患者首选的取精方式[20]。EEJ是早在1948年由Horne应用于治疗。1975年第一次实现成功怀孕。约有93%的上运动神经元损伤的患者和63%下运动神经元损伤的患者应用EEJ可完成顺行射精[21]。另外,许多应用震动刺激不能射精的患者采用电射精法可完成射精[22]。英国的一项研究显示,EEJ联合试管受精(invitro fertilization,IVF)有很高的射精成功率[23]。该方法也许可以使包括没有完整射精反射弧在内的所有类型脊髓损伤患者完成射精。多次的电射精取得的精液质量比单次电射精的质量要好。一项前瞻性随机对照研究证实,接受多次电射精组的精子浓度及精子活动力总比率和妊娠率均优于单次电射精组[24]。

当EEJ和PVS都失败时可以考虑外科取精[25]。外科取精术包括经皮附睾精子抽吸术(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)和睾丸精子获取术(testicular sperm extraction,TESE)等。约86%的脊髓损伤患者的睾丸组织样本活检中发现有发育成熟的精子[26],通过睾丸精子获取术也可取得可供生殖的精子。为了获得准确的诊断或俘获精子以供辅助生育技术,往往需要在双侧睾丸几个任意位置进行多次活检以寻找精子,这将不可避免地对睾丸造成损伤。最近,以高能多普勒超声为基础的睾丸活检技术可以在7个横断面获得三维图像以确定精子最可能存在的优先区,以预见最可能的精子发生部位,从而减少对睾丸的损伤。一般有睾丸穿刺抽吸、附睾穿刺抽吸和睾丸活检3种方法。因经皮附睾抽吸术(PESA)不会纤维化、创伤小、并发症少、费用低、易被接受,正逐步取代开放式活检,成为取精方法的最佳选择。

另外,在精子质量的改善方面已有实验表明,维生素E可以改善脊髓损伤大鼠精子的功能,增加雄性附属腺体的重量。希望通过对其潜在机制的研究,也可以将其作为恢复脊髓损伤男性患者精子功能和质量的一种方法[27]。

4.2.2 受孕方式 精液收集后,可由男方用注射器将精液注入女方阴道内授精,或由医生注入子宫内授精。如经上述体内授精女方仍不怀孕,可取出卵子进行体外授精,再植回女方子宫。宫腔内人工授精(intrauterine insemination,IUI)已经成功应用于怀孕。如果多次的IUD仍不能怀孕,可采用精子卵浆内注射技术(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)[28]。该技术可以弥补精子低活力和低数目的缺陷。已有报道联合应用TESE与ICSI的例子[29]。

人类辅助生殖技术(assisted reprouductive technology,ART)是近20余年来发展起来的以体外受精胚胎移植为中心的一系列技术方法及理论,是不孕不育治疗的重要方法。尤其是近年发展的单精子卵胞浆内注射技术为清除脊髓损伤患者生殖的障碍带来希望。根据脊髓损伤患者不同的生育情况可采用宫腔内人工授精、单精子卵胞浆内注射完成生育的目的。将先进的科学方法应用于临床,解决患者的实际要求,真正实现他们的生殖康复是一项有意义且有益于社会的工作。

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