柴胡桂枝干姜汤加减治疗脾肿大 1例

王小荣,浦利斌,张 弢

(甘肃中医学院,甘肃兰州 730000)

靳氏,女,46岁,农民,甘肃省天水市人。2009年 8月 15日在天水市第一人民医院超声检查,脾脏情况如下:脾切面形态正常,脾厚 57mm,长 151mm,左肋缘下刚可探及,上下极轮廓稍显圆钝,脾门切迹清楚,脾内回声细小均匀,脾静脉 11mm,诊断为脾肿大。2009年 9月 11日因生气复加受寒,出现脾脏肿大更甚,伴疼痛。患者儿子在我院(兰州)上学,故来咨询,请求中医治疗。因患者在外地无法前来面诊,只能电话问诊。问诊情况如下:此次是因生气、不慎受寒且食瓜果生冷引起,表现为左肋下肿块肿大,如手掌大小,质地坚硬,胀痛,拒按,不发热,无汗,进食后胃脘部胀闷,不能平卧;并常感神疲乏力,面色暗黄,大便稀软。

根据问诊所得辨证分析,诊为癥瘕,证属脾虚肝郁、气滞血瘀、兼夹外邪。治以健脾疏肝、行气活血、兼散外邪。处以柴胡桂枝汤合理中汤加减:柴胡18g,法半夏 10g,桂枝 9g,干姜 12g,枳壳 10g,赤芍9g,元胡 6g,生白术 9g,党参 9g,生牡蛎(先煎15min)18g,夏枯草 9g,浙贝母 6g,鳖甲(先煎15min)5g,生姜 9g,大枣 5枚,炙甘草 6g,2剂,水煎分 2到 3次口服。每日 1剂。另用:浙贝母 9g,醋大黄 6g,生牡蛎 12g,元胡 10g,川楝子 6g,柴胡 10g,青皮 12g,枳壳 10g,赤芍 9g,香附 9g,白芥子 9g,郁金10g,1剂,研细末外用。先用口服药药渣趁热外敷熏蒸病变局部,再以外用药和蜜调外敷于肿块部位。

9月 14日电话二诊,诉:服药后左脐肋区脾脏肿胀全消,变软活,胀满疼痛消失,按之不痛,无发热,汗出正常,心不烦,口不干,舌质舌苔正常,面色见好,饮食正常,且食后无胀满不适感,二便正常,稍感疲乏,思睡。

原方稍作加减:柴胡 24g,法半夏 10g,桂枝 9g,干姜 15g,枳壳 10g,赤芍 9g,元胡 6g,生白术 12g,党参 15g,生牡蛎(先煎 15min)18g,夏枯草 9g,浙贝母6g,鳖甲(先煎 15min)5g,生姜 9g,大枣 5枚,炙甘草6g,3剂,水煎分 2到 3次口服,每日 1剂。外用方同前。

9月 20日电话三诊:诉脾脏部位再无不适感,疲乏、嗜睡感消失,汗出正常,面色、饮食、睡眠、大小便均正常。

以健脾为主,佐以疏肝行气活血,以巩固疗效兼善后。药物:干姜 15g,党参 15g,生白术 15g,茯苓12g,陈皮 6g,枳壳 6g,木香 6g,炙甘草 15g,桂枝 9g,柴胡 6g,赤芍 6g,当归 6g,生姜 9g,大枣 5枚,3剂。水煎分 2到 3次口服,每日 1剂。外用方同前。服后无任何不适,脾脏部位恢复如常人,至今未见反复。

按:患者在外地,无法前来面诊,只能根据电话问诊。患者素有脾肿大病史,此次是因生气后加重,肿块位于左肋下,质地坚硬,胀痛、拒按。肝气行于左,当属肝气不疏、气机阻滞、血行不畅而瘀滞,且气滞为主血瘀为次;神疲乏力,面色暗黄,大便稀软,且食后胃脘部胀闷,是因脾胃虚弱、运化无力造成;发病有受寒史且无汗,考虑为风寒束表。结合六经辨证,患者病在少阳、太阳、太阴,故处方以柴胡桂枝干姜汤加减。柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》。已故伤寒名家刘渡舟认为[1],柴胡桂枝干姜汤证“是少阳兼里虚寒之证……兼表兼里,里实里虚俱备。”并明确指出本方“治胆热脾寒,气化不利津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。在临床上用本方治疗慢性肝炎,证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者,往往有效。”参考刘老经验,方中重用柴胡疏肝、和解表里为主,辅以枳壳、赤芍、元胡疏肝行气活血止痛;以生牡蛎、夏枯草、浙贝母、鳖甲、法半夏软肝散结消肿;干姜、生白术、党参、炙甘草合为理中汤,温中散寒补气益脾;桂枝、生姜、大枣调和营卫,解表散寒。全方合为疏肝健脾、行气活血、化瘀散结,兼散表邪之剂。同时用浙贝母、醋大黄、生牡蛎、元胡、川楝子、柴胡、青皮、枳壳、赤芍、香附、白芥子、郁金等研末外敷,以加强行气活血消肿散结之力,而无口服过用耗气之虑。药中病机,故用后效果显著。二诊效不更方,因患者稍感疲乏、思睡,加大干姜、党参、生白术药量以益气扶正。三诊因肿块消失且再无疼痛等不适,改以温中健脾益气为主,疏肝行气活血为次,用理中汤加减,同时仍配合外用方外敷,以便巩固疗效。

[1]张保伟.刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用[J].中医药学刊.2002,20(1):9.