浅谈药品不良反应与合理用药

苏明君

百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。回顾这些惨痛教训，时刻提醒我们密切关注药品安全问题，最大限度地避免或减少药品给人类健康带来的危害，使悲剧不再重演。随着人们健康意识的不断提高，如何安全、有效、合理地使用药物，已成为全社会关注的热点问题。近年来，有关药品不良反应（ADR）的研究和报道日趋增多。根据WHO报告，全球死亡人数中有近1/7死于不合理用药[1]。我国是药品不良反应的重灾区。据统计，每年有500～1000万住院患者发生不良反应，其中严重事件可达25万～50万件，约有19.2万人死于药品不良反应。药品不良反应在住院患者中的发生率约为20%，其中1/4是由抗生素所致。每年因滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上[2]。以下结合临床药学工作实践，介绍一下临床常见的药品不良反应与合理用药问题。

1 临床药品不合理应用的典型实例——抗生素的滥用

如今，由于抗生素滥用而导致的医疗纠纷频发，医源性或药源性事件居高不下，医疗费用过高，所有这些已成为许多国家和地区面临的共同问题。我国也存在类似的情况，如无感染指征应用抗菌药物，使用对病原体感染无效或疗效不强的药物，无指征联合应用抗菌药物或有配伍禁忌，疗效不佳亦不及时换药或频繁换药；局部应用广谱抗菌药物；对严重感染患者，在应用抗菌药物前不做病原体检查或药敏试验；给药剂量、给药途径、时间间隔及疗程不当；围手术期用药不规范等不合理使用抗菌药物的现象普遍存在[3]。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素的使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院高达90%[4]。抗生素的滥用不仅导致医药费用急剧上涨，同时也给临床治疗带来了严重的后果。譬如，现在很少有医师对抗生素进行全面的了解，在选用药物时盲目性很大，有时还迷恋于“洋药、新药、贵药”，广谱抗生素的使用及联合用药很随意，结果导致大量耐药菌的产生，使很多严重感染者因使用抗菌药物无效而死亡。

2 了解ADR有关知识，最大限度避免或减少临床ADR的发生

导致药品ADR发生的原因很多，主要包括药品因素、患者因素及其他因素等。

2.1 药品因素

2.1.1 药物固有的作用

如果一种药物同时有两种以上作用时，其中一种作用可能成为不良反应。如麻黄碱兼有平喘和兴奋作用，当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。

2.1.2 不良的药理作用

有些药物本身对人体某些组织、器官有损害，如长期大剂量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、黏膜出现淤点、淤斑。

2.1.3 药品的质量

生产过程中混入杂质或保管不当时药品受到污染，均可引起药物的不良反应。

2.1.4 药品的剂量

剂量不足可导致治疗无效或失败，但剂量过大可导致中毒反应甚至死亡。

2.1.5 剂型的影响

同一药物因剂型不同，其体内吸收速率和程度不同，结果药物不良反应的发生率和程度也不同。

2.1.6 药物的相互作用

两种以上药物同时应用或先后应用，会增加不良反应发生的概率。

2.2 患者自身因素

2.2.1 性别

一般妇女体质量较男性轻，用药量应酌减。在生理功能上，妇女有月经、妊娠、授乳等特点，会使一些药物反应与男性有差别。例如在月经和妊娠期间，刺激性泻药等引起流产、早产和月经过多的危险。此外，孕妇和授乳妇女用药，有些药物可通过胎盘进入胎儿体内或由乳汁进入婴儿体内。再如，药物性皮炎男性比女性多，其比率约为3∶2；粒细胞减少症则女性比男性多。

2.2.2 年龄

儿童和老年人除体重与成年人有区别外，其生理状态也不相同。儿童的神经系统和脏器发育尚未完善，新陈代谢比较旺盛，对吗啡和中枢兴奋剂比较敏感，而对阿托品、强心苷等则不敏感；老年人的脏器功能减退，新陈代谢降低，对催吐药、升压药比较敏感。调查研究发现，60岁以下成年人，药物不良反应的发生率为5.9%，而60岁以上老年人则为15.85%[5]。

2.2.3 个体差异

不同人种对同一药物的敏感性不同，而同一人种不同个体对同一药物的反应也不同。

2.2.4 疾病因素

患者的病理状态对药物作用也有影响。例如，解热镇痛药对发热患者固然有效，但对正常人无降低体温的作用。结肠溃疡的患者服用磺胺脒后可引起中毒，其原因是药物被肠溃疡面大量吸收。此外，患者的营养状况也能影响药物的作用。凡营养好的患者，对药物的耐受性一般较大。患者肝、肾功能减退时，可增强和延长药物的作用，易引起药物不良反应。

2.2.5 患者的感应性

有的患者对于某些药物特别敏感。如普通患者服用0.6～1.2g以上的奎宁，才有耳鸣、头痛的症状，但过敏者只服用0.1g以下的剂量，就会出现上述反应。另有一种敏感患者，对某种药物会发生特异质反应，如服用小量碘胺噻唑后发生粒细胞缺乏症，而其他人即使服用数倍剂量也不会产生同样的反应。有的患者与此相反，对某种药物特别能耐受，即使服用较大剂量也不会引起正常的药理反应。

2.3 其他因素

2.3.1 不合理用药

误用、滥用、配伍不当等，均可发生不良反应。

2.3.2 长期用药

极易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而中毒。

2.3.3 合并用药

联合用药的品种愈多，不良反应发生的概率愈高。据统计，2种以上药物合用，药物不良反应的发生率为3.5%，6种以上药物合用，不良反应发生率为10%， 15种以上药物合用，不良反应发生率高达80%[6]。

2.3.4 减药或停药

减药或停药也会导致不良反应。如治疗严重皮疹，当停用糖皮质激素或减药过速时，会产生反跳现象。

3 如何做到合理用药

3.1 不要轻信药品广告

有些药品广告随意夸大药品的有效性，而对药品的不良反应只字不提，容易造成误导。因此，对患者来说，首先要到正规医院确诊病情并按照医师或药师的建议下合理使用药物，而决不能轻信药品广告或凭自我感觉随便购买使用药物。如发热、头痛是许多疾病的共有症状，不能简单地服用一些止痛退烧药就了事；又如腹痛也是一些疾病的共有症状，如不分青红皂白地使用止痛药，就会掩盖一些急腹症的症状，延误治疗而造成严重后果。其次，在使用药物时，应尽量了解每一种药物的作用特点、适应证、用法用量、不良反应及禁忌证等，要尽量选择疗效确切、毒副作用小、临床使用多年的药物。

3.2 不要盲目迷信新药、贵药及进口药

有些患者认为，凡是新药、贵药及进口药一定是好药，因而到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下，就到药店里自己买药，都是不恰当的。这是因为，任何一种药物都有各自的适应证、不良反应及禁忌证等，如使用不当，不仅不会产生预期的治疗效果，相反会产生不良反应甚至造成对身体的严重伤害。

3.3 严格按照药品说明书的规定使用药物

患者用药前，应认真阅读药品说明书，特别要注意药品的不良反应、禁忌证、药物相互作用、注意事项等。如有不明之处，应咨询医师或药师。在这里需要特别指出的是，对于中药等传统药物，许多患者误认为，服用多少没有关系，理由是中药来源于自然，无毒性。实际上，这种观点是完全错误的。因为中药的疗效及毒副作用也是以化学物质为基础的，它的使用讲究辨证论治、随症加减、一人一方、如法炮制、地道药材等，如不遵守这些原则，同样也会引起许多不良反应。

3.4 个体化给药

随着生物药剂学和药物动力学等现代药剂学理论的发展，目前公认的合理治疗方案是个体化用药。主要是借助治疗药物监测（TDM）和药物动力学参数（PK）的计算机模拟计算，可从理论上确定每个患者使用某一药物的最佳给药方案，从而达到药物疗效的最大化，不良反应的最小化。这是当前国内外大型综合性医院开展临床药学研究的重要内容之一，也是临床广大医师在合理用药方面需要努力实现的方向和目标。

4 结 语

实现合理用药，做到安全、有效、经济及适当地使用药物，最大限度避免或减少药物不良反应，是临床治疗中永恒的话题。要达到这一目标，不仅需要医师、药师、护理人员分工负责、相互协作，同时也需要患者的密切配合，更需要卫生主管部门及医院有关领导的高度重视和大力支持，否则，难以实现。

[1]徐年卉,林国生,付洁,等.合理应用抗菌药物管理工作的经验探讨[J].中华医院感染学杂志,2002,12(2):143-144.

[2]陈文,胡善联.药物经济学的理论与实践[M].上海:上海交通大学出版社,1998:230.

[3]李六亿,巩军.外科病人抗菌药物应用调查及合理性分析[J].中华医院管理杂志,2000,16(1):42-44.

[4]刘振声,金大鹏,陈增辉.医院感染管理学[M].北京:军事医学科学出版社,2000:314.

[5]孙定人.药物不良反应[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:103.

[6]曹全英.合并用药可能引起的毒副反应[J].中华今日医学杂志,2003,3(24):42.