腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠50例临床效果分析

王 悦

输卵管妊娠近年来发病率有上升趋势，其中未生育或有生育要求者越来越多，因此手术方式（如输卵管切除术或开窗术）的选择要因人而宜[1]。近年来腹腔镜已成为治疗异位妊娠的主要方法[2]，在临床已经得到广泛应用。现将牡丹江市妇女儿童医院腹腔镜保守治疗50例输卵管妊娠情况分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至7月，牡丹江市妇女儿童医院采用腹腔镜保守治疗低龄输卵管妊娠63例，其中未破裂38例，破裂25例；均经腹部或阴道B超检查，排除外宫内妊娠；附件包块＜3cm者30例，＞3cm者33例；均未见胎心管搏动；血β-HCG＜2000U/L者28例，＞2000U/L者35例；盆腹腔内出血征象36例；初产妇34例，经产妇29例；年龄在20～33岁；要求保留生育能力50例。腹腔镜下输卵管妊娠局部注射甲氨蝶呤21例，输卵管开窗术17例，输卵管切除术13例。

1.2 手术方式[3-5]

63例腹腔镜下诊治术，50例为全身麻醉，13例为连续硬膜外麻醉。术中均进行严密心、肺功能监测，血氧监测。常规留置尿管，开放。酌情置举宫器。取脐轮下缘1.2cm纵切口，气腹针穿刺，接CO2，人工气腹，使腹压达10～14mmHg。拔针后，行Trocar穿刺，置镜观察。探查盆腹腔，确定输卵管妊娠部位，有无破裂及盆腹腔积血。之后行双下腹脐与髂前上棘中外1/3为5mm穿刺点，并行穿刺，置操作器械。根据患者有无生育要求及妊娠局部有无破裂情况，选用不同手术方式。

1.2.1 局部注射甲甲蝶呤

输卵管妊娠未破裂，包块直径＜3cm，无胎心管搏动，血β-HCG＜2000U/L，要求保留生育能力者，即固定妊娠输卵管，经腹壁7号腰穿针，镜下刺入输卵管膨大处，回抽无血液及羊水，注入甲甲蝶呤50mg，或穿刺至妊娠部位管壁系膜内，缓慢注入甲甲蝶呤50mg。

1.2.2 输卵管开窗术

固定妊娠输卵管，沿其纵轴，在膨大处电凝切开1～2cm，遂将吸引器沿切口深入妊娠局部将胚胎组织吸出，并加压冲洗，局部电凝止血。

1.2.3 输卵管切除术

对于输卵管妊娠部位破裂，且严重，无生育要求者，以电凝切或套圈结扎法，切除输卵管。单极电凝切经输卵管伞端系膜电凝切断至峡部近端，将输卵管切断。套圈结扎法：暴露妊娠输卵管，腔外自制可吸收线活结套圈，经操作孔送入，套扎输卵管系膜至峡部，于结扎线上组织0.5cm处剪或电切离去输卵管组织。之后吸净盆腹腔积血，无菌生理盐水冲洗，排气，退镜，拔管，穿刺孔部位创可贴粘贴。

2 结 果

63例患者均顺利完成腹腔镜下手术治疗，无1例中转开腹；50例要求保留生育功能者，行腹腔镜下保守治疗手术均成功，成功率100%；手术时间最短25min，最长120min，平均30.6min；出血最少2mL，最多50mL，平均22mL；术后1、3、7d复查β-HCG，均迅速下降，1～4周恢复正常；仅1例局部注射甲氨蝶呤者，3d复查β-HCG下降，但缓慢，7d再度回升，即重复注射甲氨蝶呤50mg，臀部注射，但下降缓慢，仍下降缓慢，且输卵管妊娠部位包块有增大趋势，故行开腹手术切除患侧输卵管。全部病例术后6h可下床活动，3～5d均出院；腹腔镜下治疗输卵管妊娠总治愈率98.4%。

3 讨 论

腹腔镜下诊治异位妊娠的近期，远期效果均优于开腹手术[6]。因此，目前腹腔镜对异位妊娠治疗的独特优越性，已得到认同，成为输卵管妊娠的主要手术方式[7]，且可做为输卵管妊娠有生育要求者保守性手术的首选[8]，本组资料结果支持以上观点。作者体会腹腔镜下各种手术方式临床效果均满意。虽然我们在保守性治疗中未采用挤压法排出妊娠物，而体会它的更微创，但我们体会单极电凝切法行输卵管开窗术简便易行，局部电凝止血既能达到止血的目的，又有直接杀死残留滋养细胞的作用，从而减少持续性宫外孕发生。本组资料病例尚少，需今后大样本资料证实。本组发生的1例持续性宫外孕为局部注药者，分析与注药部位及个体差异滋养细胞增生活跃之故，虽然重复用药，但未达到治愈效果，发生率为1.6%，但低于文献报道3%～20%[9]。

关于术式分类，目前腹腔镜下输卵管妊娠的治疗方法有两种：保守性手术和根治手术。根据患者的生育要求、输卵管妊娠部位和破裂程度、输卵管本身的情况及盆腔腹腔粘连程度等选择手术方式。如果胚胎发育良好，可见心血管搏动，腹腔有活动性出血，血HCG＞3000 IU/L，孕囊直径＞5mm者，不宜行保守性术，因为血β-HCG较高，绒毛活性较强，保守治疗效果不好，对于预计保守治疗预后不好者行根治术为最佳[10]。

总之，腹腔镜下诊治输卵管妊娠，手术简便，临床效果满意，值得临床推广。

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[6]Tulaneli T,Sa1eh A.surgical managernent of ectopic pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol,1999,42(1): 31-38.

[7]张力,李虎成,高树生,等.急诊腹腔镜治疗异位妊娠58例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2002, 18(6):35.

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[10]刘婕,张敏,刘志红.腹腔镜在诊治输卵管妊娠中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(2):100-101.