中西医结合综合治疗原发性肾病综合征

雷 翔 景 明

云南省玉溪市中医医院,云南 玉溪 653100

原发性肾病综合征是肾科常见病,治疗药物目前仍然是以肾上腺糖皮质激素 (以下简称激素)为主,多数患者预后良好,但仍有相当部分病人病情反复,激素疗效差甚或无效,长期使用激素所带来的副作用,严重影响了患者对治疗的顺从性。笔者采用中西医结合方法综合治疗本病58例,取得较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 全部病例符合 《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》诊断标准： (1)大量蛋白尿 (＞3.5g/d);(2)低蛋白血症 (＜30g/L);(3)高脂血症;(4)水肿,其诊断标准以 (1)和 (2)为必需具备的条件;(5)排除继发性肾病综合征 (如由糖尿病肾病等引起),才能诊断为原发性肾病综合征。

1.2 中医辨证 根据 1986年第二届全国中医肾病学术会议讨论修订的辨证分型方案,分本证及标证辨证。本证分列四个证型,凡具备任何三项者,即可辨证为该型：(1)肺肾气虚①面浮肢肿,面色萎黄;②少气无力;③易感冒;④腰脊酸痛;⑤舌淡苔白润,有齿印,脉细弱。(2)脾肾阳虚①浮肿明显,面色苍白;②畏寒肢冷;③腰脊酸或胫酸腿软,足跟痛;④神疲、纳呆或便溏;⑤性功能失常(遗精、阳萎、早泄),或月经失调;⑥舌嫩淡胖,有齿印,脉沉细或沉迟无力。(3)肝肾阴虚①目睛干涩或视物模糊;②头晕、耳鸣;③五心烦热、口干咽噪;④腰脊酸软,或梦遗,或月经失调;⑤舌红少苔,脉弦数或细数。(4)气阴两虚①面华无华;②少气乏力或易感冒;③午后低热或手足心热;④口干咽噪或长期咽痛,咽部暗红;⑤舌质编红、少苔,脉细或弱。标证有五,凡每一标证具备下列任何一项者,即可确定。外感：风寒或风热症状。水湿：全身中度以上水肿或胸腹水。湿热：①皮肤疖肿、疮疡;②咽喉疼痛;③脘闷纳呆,口干不思饮;④小便黄赤、涩热或涩痛、不利;⑤舌苔黄腻,脉濡数或滑数。血瘀：①面色黧黑或晦暗;②腰痛固定,或呈刺痛;③肌肤甲错或肢体麻木;④舌色紫暗或有瘀点、瘀斑;⑤脉象细涩;⑥尿纤维蛋白降解产物 (FDP)含量升高;⑦血液流变学检查全血粘度、血浆粘度升高。湿浊：①纳呆、恶心或呕吐;②身重困倦或精神萎靡;③血尿素氮、肌酐偏高。

1.3 临床资料 58例中,女性患者 42例,男 16例;年龄15— 68岁, 其中 15— 25岁 34例,25— 35岁 15例,35— 45岁7例,45岁以上 2例,平均年龄为 28.4岁;病程最短 15天,最长 4年,其中 1年以下 29例,1—2年16例,2—3年9例,3—4年4例。58例中,发病以来未经激素治疗者14例,其余患者均经激素治疗缓解或基本缓解,因不同原因复发,其中 5例因复发使用过环磷酰胺,1例使用过骁悉,首次复发 13例,复发 2次者 28例,3例为第 3次复发。

2 治疗方法

2.1 激素治疗 (1)首始治疗阶段：泼尼松片每日 1mg/kg晨起顿服,大剂量激素通常用至 8周,必要时可延长至12周。(2)减量治疗阶段：大剂量激素治疗 8周 (或缓解后维持治疗 4周)后减量,每 2周减量 5mg。至小剂量(每日 0.5mg/kg)时,将 2日药量改为隔日 1次晨起顿服,小剂量激素维持治疗 4周后再继续按每 2周 5mg减量。(3)维持治疗阶段：激素缓慢减至维持量 (隔日晨起顿服0.4mg/kg)时为生理需要量,此时宜维持治疗,通常宜维持治疗 1年以上,然后再十分缓慢地减量,直到停药。

2.2 中医药治疗 本证治疗 (1)肺肾气虚：治宜补益肺肾,利水消肿,方用自拟保肾Ⅱ号加减 (生黄芪、白术、防风、党参、熟地、枣皮、山药、茯苓、益母草、丹参、地龙、鹿含草、续断、石韦、白茅根、白花蛇舌草等)。(2)脾肾阳虚：治宜温阳健脾,利水消肿,方用自拟保肾Ⅲ号加减 (生黄芪、白术、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、山药、熟地、茯苓、枣皮、泽泻、石韦、地龙、益母草、丹参、白茅根、白花蛇舌草等)。 (3)肝肾阴虚：治宜滋养肝肾,活血渗湿,方用二至丸合六味地黄汤加减 (女贞子、旱莲草、生地、枣皮、山药、茯苓、泽泻、丹皮、丹参、益母草、白茅根、石韦、鹿含草、白花蛇舌草、地龙、茜草等)。(4)气阴两虚：治宜益气养阴,活血清利,方用自拟保肾Ⅰ号加减 (生黄芪、太子参、女贞子、旱莲草、生地、茯苓、地龙、益母草、丹参、茜草、鹿含草、白茅根、白花蛇舌草、石韦、山药、续断等)。

标证的治疗,通常外感者先治疗外感,待外感痊愈再行本证治疗。而水湿、湿热、瘀血、湿浊则可在治疗本证的基础上根据标证的情况通过药物加减进行治疗,如水湿可加泽泻、猪苓、苡仁、车前子、石韦等药;湿热可加黄芩、连翘、半枝莲、白花蛇舌草、虎杖等药;瘀血可加红花、赤芍、茜草、水蛭、泽兰等药;湿浊可加茯苓、半夏、厚朴、陈皮等药。

2.3 其它治疗 (1)阿魏酸钠注射液 0.3加 5%葡萄糖注射液 250ml静脉滴注,1次/d;黄芪注射液40ml加 5%葡萄糖注射液 250ml静脉滴注,1次/d。15天为 1疗程,一般使用 4个疗程,每个疗程之间间隔 7—10天。(2)必要时抗感染,对症、支持治疗。

3 结果

3.1 疗效评定标准 (来源同诊断标准) (1)完全缓解：多次测定蛋白尿阴性,尿蛋白定量≤0.2g/24h;血白蛋白正常或接近正常 (血白蛋白≥35g/L),肾功能正常,肾病综合征表现完全消除。(2)显著缓解：多次测定尿蛋白定量＜1g/24h;血白蛋白显著改善,肾功能正常或接近正常;(3)部份缓解：多次测定尿蛋白有所减轻,尿蛋白定量＜3g/24h,血白蛋白有改善,肾功能好转。(4)无效：尿蛋白及血白蛋白与治疗比较无大改变,肾病综合征临床表现未消除,肾功能无好转。

3.2 疗效观察 58例患者,完全缓解 36例,占 62.07%;显著缓解 14例,占 24.14%;部分缓解 5例,占 8.62%;无效 3例,占 5.17%。总有效率为 94.83%。

4 体会

原发性肾病综合征,属于中医 “水肿”范畴,在治疗方面,无论是单纯使用西药,还是单纯使用中药,疗效均不太理想。因此,将二者有机地结合起来,发挥各自的优势,以期最大限度地达到理想的疗效,是目前临床治疗本病追求的目标。

激素的使用宜遵循叶任高教授率先提出的 “首始量足,减量要慢,维持要长”的原则。首始足量,才能迅速诱导缓解;缓慢减量才能最大限度地避免 “反跳”及激素撤减综合征的发生;足够时间的维持治疗,才能更好地巩固疗效,避免复发。然而临床具体运用时,如何 “量足”,如何“减”,如何 “慢”,如何 “维持要长”则又需根据各患者不同的实际情况采用个体化治疗,这样才能既发挥最大疗效,又将副作用降至最小。

中医药治疗则要坚持 “辨证论治”的原则,有是证而用是药。对于标证的处理应注意 “标本缓急”,急则治其标,缓则治其本,或标本兼治。瘀血和湿热之邪贯穿于本病全过程,刘宝厚教授认为 “瘀血不去,肾气难复”,“湿热不除,蛋白难消”,因此活血化瘀及清热利湿药物的运用应贯穿于治疗的各个阶段。中医药配合激素治疗本病,多数报道认为首始治疗阶段,由于大剂量激素的使用常出现阴虚火旺之证,故宜用滋阴降火之法;减量治疗阶段,常从阴虚向气虚、阳虚转化,故宜补气温阳;维持治疗阶段则为防止复发,宜加强补肾健脾;感冒为诱发病情复发的主要原因,可应用玉屏风散。笔者观察的 58例患者则与此不同,首始治疗阶段并未见阴虚火旺之证,减量治疗阶段及维持治疗阶段则以气阴两虚证为主,仅有 6例患者在维持治疗阶段出现阴虚内热之象。

黄芪作为传统中药具有补气升阳、益气固表、利尿消肿的功效,许多研究报道表明,黄芪在肾脏疾病中应用广泛,具有促进白蛋白的合成,减少白蛋白自尿中丢失及利尿、消肿,改善蛋白质、脂质、糖代谢,调节机体免疫功能等作用;内皮素及氧自由基对肾脏疾病进程的影响,已被越来越多的研究报道所证实,阿魏酸钠通过拮抗内皮素及抑制过氧化反应而保护血管内皮细胞,促进内皮细胞功能的修复,改善肾脏血液动力学异常,抑制其高灌注、高滤过状态以降低蛋白尿,延缓小肾球硬化进展,保护肾功能。黄芪和阿魏酸钠联合运用,对降低蛋白尿,改善肾病综合征等慢性肾脏疾病的预后具有较好的效果。

综上所述,笔者运用激素、中医辨证,联合黄芪注射液和阿魏酸钠注射液滴注综合治疗原发性肾病综合征取得了较好的疗效,尤其是对于原来经过激素和其它免疫抑制剂治疗效果差或无效的患者,亦提高或取得了疗效,且在治疗过程中未发生较明显的不良反应,患者对治疗的依从性较好,可作为基层医院治疗原发性肾病综合征的参考方法。