四肢主干血管损伤的显微外科修复

罗庚

(广东省东莞市东华医院手外科 广东东莞 523110)

四肢主干血管开放性损伤很常见,并常伴有肢体其它损伤等严重并发症,必须争分夺秒进行抢救治疗。如果不早期手术及应用显微外科技术手术治疗,轻者会造成患者肢体缺血、坏死和致残,重者因失血性休克危及患者生命。我院自1999年以来共收治此类患者62例,现将治疗结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例,其中男50例,女12例,年龄15～36岁。血管损伤原因：刀砍刺伤36例,挤压砸挫伤13例,枪击伤2例,玻璃伤8例,车祸伤3例。复合伤15例,其中合并神经损伤16例,骨折3例,胸部损伤3例。血管损伤部位及类型：股动脉损伤9例,股静脉损伤2例;肱动脉损伤4例,胫前动脉损伤4例,胫后动脉损伤2例,腋动脉损伤2例,肱动脉损伤7例,桡动脉损伤19例,尺动脉损伤13例。血管离断11例,破裂伤8例,贯通伤2例,血管缺损5例。受伤至入院时间1～24h不等。出现失血性休克7例,截肢3例,发生败血症死亡1例。

1.2 治疗方法

首先加压包扎出血伤口,或在肢体上端安放空气止血带。并标明止血带时间。有休克者紧急抗休克治疗,并积极作好术前准备,生命体征平稳后立即进行手术。应争取6～8h内尽快地做好清创术,去除污染、异物、失活及坏死组织,以防感染。清创后先于伤口近端正常部位解剖出近端血管,橡皮套带或血管夹控制下向伤道解剖,解剖出损伤近、远端血管,如血管损伤部位位于肢体中下段,可于近端上空气止血带,于伤口内或扩大伤口解剖出损伤血管,在6～10倍手术显微镜下用7-0和9-0无损伤缝合线行损伤血管的显微修复。本组62例四肢主干血管损伤中施行血管对端吻合42例,破口修补3例,切除破裂口行对端吻合5例,人工血管移植8例,自体静脉移植修复6例,其中大隐静脉移植修复5例,头静脉移植修复1例,同时修复损伤的伴行静脉、神经及肌腱等组织。血液循环建立时间：伤后2～6h者53例,6～8h者6例,8～12h者3例,同时行骨筋膜室切开减压7例。

2 结果

本组62例在血管修复术后患肢血运即恢复,3例因伤口感染,血管栓塞,发生肢体坏死而截肢,1例因枪弹伤、骨盆骨折、盆腔后腹膜巨大血肿、高热,发生败血症死亡。57例得到随访,时间最长4年,最短3个月,随访者中57例肢体功能恢复正常。10例肢体残留不同程度的功能障碍,2例肢体远端肌肉轻度萎缩(肌力4级),3例为神经损伤后肌肉功能部分恢复。本组截肢3例,截肢率为4.83%,均为下肢主干血管损伤,伤后时间已超过12h,术后虽然恢复血供,但是由于缺血时间长,肢体肌肉发生缺血坏死,而被迫二次手术截肢。其余肢体功能恢复良好。

3 讨论

3.1 四肢主要血管损伤的特点及早期诊断

对四肢的创伤,要警惕血管损伤的可能,及早对血管损伤程度做出诊断,才能为血管修复争取时间,挽救肢体。早期诊断方法可根据受伤机制和临床检查,诊断困难时,除手术探查外,可作血管造影或多普勒超声检查,有助于诊断。当有脉搏消失、肢体苍白等典型的肢体缺血表现时,四肢血管损伤诊断并不困难。但如果四肢主干血管不完全损伤或因保留了较大的分支,侧支循环良好时,通过侧支循环,或血管搏动传导以及血管挫伤早期血管未形成血栓栓塞前仍有部分血循环,但这部分血液循环不足以维持肢体的成活。容易导致延误手术时机,造成肢体坏死功能障碍,影响预后。四肢主要动脉损伤病人中的20.5%远端动脉搏动仍存在,因此,对于关节附近的骨折、脱位,血管走行部位的粉碎性骨折伴大骨片移位,或严重的软组织损伤,虽然肢体远端血运无明显改变,也要高度警惕血管损伤的可能[1]。

3.2 血管损伤的修复

血管损伤修复的基本原则是控制出血、恢复有效的血循环和改善缺血组织血供,保存肢体。手术的关键是损伤血管的显露,对肢体远端血管开放性损伤,在肢体近端上空气止血带下进行清创,伤口小者,果断将其延长扩大,解剖出损伤血管的近、远端,对肢体近端血管损伤,上空气止血带困难时,先于近端正常部位解剖出血管并将其控制后,再于伤口内解剖出损伤血管[2]。然后根据血管损伤情况,采取修补、对端吻合、切除破裂口对端吻合、自体静脉移植修复。吻合血管时要注意避免吻合口有张力,对血管缺损3cm以上者不作勉强吻合,可用自体静脉倒置移植修复。如缺损过大,不能作对端吻合时,应采用自体静脉移植修复,如四肢动脉锐器伤不超过周径1/2,可作局部缝合。对较大口径的血管损伤、严重痉挛、栓塞长度较长,自体血管不能提供相应长度的血管且需立即恢复血运。尤其是同侧动脉伴行静脉同时损伤者,如取自体静脉则可致肢体严重水肿,那么应采用人工血管移植。对大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤,条件允许时应在修复动脉的同时,予以修复,以免血液回流不足,肢体肿胀,肌肉坏死而最终导致截肢。术中同时修复损伤的神经,以利于肢体功能恢复。

3.3 术后注意事项

术后注意观察患肢的肤色、皮温、毛细血管反应时间及血管吻合口远端搏动情况。如患肢明显肿胀,要警惕有无骨筋膜室综合征。血管损伤患肢缺血时间较长者,应作预防性筋膜室切开减压。对于缺血时间超过8h,肿胀明显的术中性预防性的切开减压,可以避免骨筋膜室综合征的发生。本组损伤超过8h重建血液循环者7例,均作预防性筋膜室切开减压,保存了肢体及功能。对于没有术中预防性切开减压的患者,术后需要仔细观察肢体的血运及肿胀情况变化,必要时及时切开减压,避免肿胀加重影响肢体供血造成肌肉坏死而影响功能恢复。血液循环重建的时限,6～8h以内为安全期,随着时间的延长,手术的成功率明显下降,合并症也将明显增加,超过12h重建血循环成功率下降,截肢率明显上升[3]。但损伤时间并不是绝对的,为挽救肢体,有超过12h的患者我们也进行了血管的显微修复,其中多数病例均为外地医院转来,吻合血管后恢复了肢体供血,多数恢复效果理想,但部分病例因缺血时间长,出现不同程度的肌肉坏死、骨折愈合不良和神经功能不恢复等并发症。其中完全坏死3例,术后出现全身并发症后截肢。

[1]欧书锦,王安业.四肢血管损伤显微外科治疗体会[J].中华显微外科杂志,1994,17:123.

[2]刘建寅,程绪西,高雁卿,等.四肢血管损伤313例治疗分析[J].中华显微外科杂志,1996,19：52,53.

[3]崔志民,谢唏衷,孟宏.创伤性四肢血管损伤修复经验教训[J].中国修复重建外科杂志,1995,9(1):42.