类风湿性关节炎的综合治疗

郑焜文

(贵州省黔西南民族职业技术学院,贵州兴义562400)

治疗目的

1.减轻或消除患者因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状。

2.控制疾病发展、防止和减少关节骨的破坏,达到较长时间的临床缓解,尽可能地保持受累关节的功能。

3.促进已破坏的关节骨的修复,并改善其功能。

治疗原则

1.尽早、尽快地控制疾病发展,缓解症状。

2.综合治疗,包括中西医结合、动静结合、药物理疗、局部与全身结合治疗等。

3.急性期以休息、药物为主,慢性期以理疗、体疗为主。

治疗方案

1.非甾体抗炎药。

本组药物的用药原则:①此类药物宜个体化,以口服为主;②因同类药物有共同的作用部位或结合点,可能有竞争性,影响疗效,故不主张联合使用。③几乎都属酸类化合物(除个别外),副作用可导致胃炎、溃疡及出血。④久用可致肾间质性损害,每种药物疗效观察暂定3～4周。

常用非甾体抗炎药及剂量:①萘普生:本组药物中首选,每日剂量为50～100mg,分3次服用。②阿司匹林:本组药物中次选,小剂量每日2g,大剂量每日4～6g,分3～4次服用。③双氯芬酸钠:每日剂量为75～150mg,分3次服用。④布洛芬:每日剂量为 1.2～2.4g,分3～4次服用。患者对本药耐受性好,很少因副作用而停用。⑤消炎痛:每日剂量为75～100mg,分3次服用。对减轻夜间症状及晨僵尤为明显。

2.糖皮质激素。

本组用药原则是不禁用、不滥用,小剂量短疗程,逐渐减量至停药。适用于有关节外症状者或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者。

常用药物及剂量:①泼尼松:为中效制品,小剂量每日10mg,适用于仅有关节症状,大剂量每日30～60mg(大剂量短疗程),适用于关节外症状明显者。②地塞米松:为长效制品,每日2～6mg,分2～4次服用。维持量每日0.5～0.75mg。肌注每次8～20mg,2～3周1次。③曲安奈得:关节内注射,每次 40mg,每月 1次,3～4次为1个疗程。适用于关节炎数少,全身反应轻或全身用药禁忌者或难处理的关节炎。

3.慢作用药物。

适用于激素无效而病情持续的病例,激素用量大或不能撤除者或难处理的关节炎。①金制剂:注射剂型为硫代苹果酸金盐,第1周10mg,第 2周25mg,肌肉注射,如无不良反应,以后每周50mg,直到病情改善或总量达7.0mg,维持量每月50mg,因停药可复发,一般主张终生用药。口服剂型为金诺芬:一般剂量为6mg,每日1次,用药3个月后起效,不良反应少,适用于早期或轻型患者。②青霉胺:开始量为每天25mg,无效者隔月增加到125mg,直至常用量每天500～700mg,显效后缓慢减至维持量,一般为125～250mg,3个月起效,6个月效果稳定。不能与金制剂、免疫抑制剂、细胞毒药、保太松等合并使用。对肾病、肾功能不全、血小板和(或)白细胞减低、妊娠、老年患者皆不宜使用。③雷公藤总甙、昆明山海棠等:雷公藤总甙每日60mg,分3次服用。病情稳定后酌情减量,注意对性腺的毒性。④柳氮磺吡啶:每日2g,分2次服用,对磺胺过敏者禁用。

4.免疫抑制药。

本组药物副作用多,尤其对骨髓的抑制,需定期监测血象及肝肾功能。

适用于在慢效缓解性药物无效或需用大剂量激素或长期服用激素难以撤销者。①甲氨蝶呤:每周7.5～20mg,口服为主(1日之内服完)。②硫唑嘌呤:每日50～100mg,分2～3次服用。病情稳定后以每日50mg维持。③环磷酰胺:每日100mg,口服为主,静脉注射为每平方米体表面积0.75～1.0g,每月1次。病情稳定后延长其间歇期,或用200mg静脉注射,隔日1次。本药多用于难治性、持续活动性、系统症状较重者。④环孢素:每日每公斤体重3～5mg,1次服用,用药期间严密监测血肌酐及血压。

5.中医中药。

偏热型:以清热解毒、祛风除湿、活血通络为主。组方:忍冬藤60g,嫩桑枝30g,晚蚕砂30g,山栀子12g,土茯苓 30g,川萆薢 30g,汉防己 15g,青风藤 30g,丹参30g,香附 20g,生地黄 20g,石斛20g,知母20g,生黄芪30g。用法:每日1剂,水煎后分3次服用。药渣敷患病的关节。

偏寒型:以温经散寒、祛风通络为主,兼益气养血、活血化瘀。组方:桂枝15g,制川乌头9g,制草乌头9g,独活30g,老鹳草30g,络石藤30g,黄芪30g,当归 20g,丹参30g,鸡血藤 30g,醋玄胡 20g,甘草 10g。用法:每日1剂,水煎后分3次服用。药渣热敷患病的关节。

寒热夹杂型:扶正祛邪兼顾,以益气养血、活血通络为主。细审风、寒、温、瘀、虚孰之偏盛,结合瘀虚的具体情况,可寒热并用,虚实兼顾。组方:黄芪30g,当归20g,蒸何首乌 30g,白术 15g,丹参 20g,桑寄生 30g,淫羊藿10g,五加皮15g,穿山甲 10g,乌梢蛇 12g,透骨草30g,甘草9g。用法:每日1剂,水煎后分 3次服用。药渣热敷患病严重的关节。

6.血浆置换法。

适用于严重血管炎、中枢神经病变和(或)高血黏稠度的患者。每次置换500～1000ml,每周2次,3周为1个疗程。在第三、四次时加环磷酰胺防止病情反跳。

7.手术治疗。

一般分为早期滑膜切除术,中期关节清理术,晚期人工关节置换术。

滑膜切除术指征为:①经6个月的正规药物治疗无效。②持续疼痛。③间歇性或持续性渗出。④可触及肥厚滑膜。⑤出现关节轻度屈曲畸形。⑥关节X线像示早期改变。

人工关节置换术:常用材料有髓泥关节及材料关节。选择40岁以上,骨质无疏松或轻度疏松,且主要肌肉的肌力在三级以上的患者。

8.针灸、推拿按摩等。

9.急性期卧床休息:保持关节的生理功能位置。

10.高热量、高维生素、高铁饮食。