体外循环术后神经系统并发症的临床分析

陈胜阳

(新乡医学院第一附属医院麻醉科 河南卫辉 453100)

1 体外循环心脏手术的临床表现

近年来随着手术操作、麻醉方式、灌注技术、监护设备及体外循环装置的改进,严重的手术并发症及其死亡率已显著下降。但体外循环术的神经系统并发症发生率仍然很高,且成为术后患者死亡的重要原因之一。各报告中发生率的高低可能与各组研究所采用的诊断标准不一致有关。若仅将轻微神经体征的患者包括在内,则发生率将大为增高。许多研究表明体外循环术造成的神经损害几乎可影响从大脑皮质至周围神经的任一水平。一般可分为以下几种类型。

(1)缺血性视神经病Sweeney等报告7685例CABS患者中[1]7例发生缺血性视神经病。主要表现为视力丧失和视乳头苍白或水肿。原因可能与术中低温引起脑血流量减少,血液粘稠度增高导致的微循环障碍有关。另一种观点认为体外环循时血液与氧合器尼龙网长时间地接触,促使补体系统激活,其证据为这些患者血清C3A水平增高。C3A是一种可促使血管平滑肌痉挛的补体成分,C3A增高的结果导致了视神经末梢供血区缺血。

(2)缺权性脑病缺氧性脑病预后较差,是导致术后病人死亡的主要原因。发生缺氧性脑病的患者大部分将长期处于木僵或昏迷状态。此外低氧血症、中风、主动脉切开插管不当、空气栓塞、肾衰和脓毒血症等因素也与缺氧性脑病可能有关。

(3)颅内出血心脏手术患者可发生颅内出血与血肿,以硬膜外血肿最常见,但硬膜下、蛛网膜下腔和脑内出血也可发生。出血的原因通常认为与术中应用抗凝剂,体外循环灌注中动脉压大幅度波动,术后大量使用利尿剂以致短时间内发生颅内低压而撕伤血管及术后高血压等因素有关。

(4)其它神经系统并发症术后智力测验发现智能减退者几达100%[2]。儿童患者学习困难、听力减退、语言障碍、注意力缺损等症状较为常见。因术后上腔静脉阻塞而引起交通性脑积水的病例也曾有过报道。个别患者还可出现步态异常,手足徐动症样姿势等少见症状。

2 体外循环神经系统并发症的监侧

与预防近年来多种监护设施如脑电图、计算机脑电图分析仪、经颅Doppler血流仪、诱发电位等已在体外循环术中得到应用[3],为及时准确地了解脑功能状态提供了依据。目前认为注意以下几点有助于减少或预防神经系统并发症的发生:(1)体外循环时间应限制在60min以内;(2)使用膜式或鼓泡式氧合器。采用搏动式灌注装置,并增加过滤器,以减少栓塞现象;(3)术中平均动脉压应维持在50torr以上,同时也应避免血压过高;(4)术中应用钙拮抗剂等脑保护药物。

3 体外循环心内直视手术临床表现

体外循环手术后神经系统并发症是心脏手术后严重并发症之一,国外报告其总发生率为0.8%～9.1%[1],本组为0.9%。研究表明,心脏手术后神经系统损害的病理生理机制是由再灌注损伤所导致的神经细胞变化和微栓塞引起[4]。其原因可能与下列因素有关。

(1)在低温心内直视手术阻断循环后并发心室颤动,持续时间较长以及术中停灌或复苏后心搏无力,心排出量低等,均可导致脑缺血缺氧。

(2)CPB时,由于氧合器滤泡作用不够完善,变温时温差过大以及手术中心脏排气不彻底所产生的气泡或手术产生的血栓脂肪颗粒、钙化微粒、微聚体、管道碎屑及纤维素可引起脑栓塞。

体外循环神经系统并发症的诊断根据CPB术中有明确的致病因素以及术后恢复清醒时间延长,有不同程度的意识障碍、肢体瘫痪、抽搐等神经系统症状和体征时即可诊断。本组心内直视术后神经系统并发症的病死率为38.09%,因此采取积极的防治措施至关重要。术前高血压、凝血机制异常、抗凝治疗不稳定、体外循环时间长、先心复杂畸形及感染均应视为脑并发症的高危因素,重点加以预防。要提高对CPB术后神经系统并发症的认识,加强术后ICU监护,及时发现早期诊断[5]。对各种原因已导致急性脑缺血、缺氧的患者治疗上应尽快建立有效循环,减轻重要脏器缺氧损害的程度;予以有效机械辅助呼吸,改善全身氧供,头部置冰帽或冰毯降温,降低脑细胞代谢,保护中枢神经系统;还要根据神经系统并发症的不同症状,给予脱水剂,脑细胞代谢药物等综合治疗。

[1]朱晓东,薛涂生.心脏外科指南[M].北京:世界图书出版公司,1990:571～572.

[2]Mravinac CM.Neurologic dysfunctions following cardiac surgery[J].Crit Care Nars Clin North Am, 1991,3:691～698.

[3]兰锡纯.心脏血管外科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,1985:332～336.

[4]周晓彤.浅低温心脏不停跳心内直视手术对心肌的保护作用[J].苏州大学,2001.

[5]孙国成,蔡振杰,刘维永,等.体外循环心内直视术后脑部并发症的急救处理[J].中国急救医学,2000(7).