外伤性脾破裂54例诊治体会

汪武贵

(重庆三峡医专第二附属医院 重庆 404000)

外伤性脾破裂54例诊治体会

汪武贵

(重庆三峡医专第二附属医院 重庆 404000)

目的 探讨外伤性脾破裂的诊断和治疗方法。方法 回顾分析我院1996～2009期间54例外伤性脾破裂的临床资料。结果54例外伤性脾破裂病例以腹痛为主要症状,治疗以手术治疗为主。非手术治疗3例,手术治疗51例(脾修补术5例,脾全切加自体脾移植术24例,单纯脾切除术22例)。治愈49例,死亡5例。结论 外伤性脾破裂诊断较易,腹腔穿刺、B超及上腹部CT等能提高脾破裂诊断率。外科手术治疗是主要的治疗方法,治疗外伤性脾破裂实行脾全切加自体脾组织移植术是基层医院的主要术式。

脾脏 脾修补 脾切除 移植术

腹部外伤是基层医院的常见病及多发病,而脾脏在腹部外伤中受伤率最高,约占整个腹部外伤的45%［1］。因此外伤性脾破裂的诊断和治疗在基层医院急诊工作中显得尤为重要。笔者对近10年发生的54例外伤性脾破裂诊治进行回顾分析,探讨基层医院。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组54例,男44例,女10例。年龄5～79岁。平均年龄26岁。开放性损伤4例,闭合性损伤48例。交通事故30例,跌打损伤8例,砸伤及坠落伤14例,锐器伤2例。

1.2 临床表现

有合并伤者21例,共44处损伤,10例合并后腹膜血肿,12例合并胃肠损伤,7例合并四肢骨折,6例合并颅脑损伤,5例合并肾挫伤,3例合并骨盆骨折,1例合并胸腹联合伤。根据我国2000年在天津举行第6届全国脾脏外科学研讨会制订脾损伤的分级标准［2］:Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤。手术所见脾破裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm(8例);Ⅱ级:脾裂伤长度＞5.0cm,深度＞1.0cm;但脾门未累及或脾段血管受累(29例)。Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾部分离断;或脾叶血管受损(14例);Ⅳ级:脾广泛破裂或脾蒂、脾动脉、脾静脉主干受损。

2 结果

2.1 诊断

外伤性脾破裂依据病史、临床表现及腹穿、B超、CT等容易诊断,本组54例,术前诊断脾破裂40例,疑诊并经及时手术探察证实11例,3例误漏诊1～3d,延误诊断率5.5%。

2.2 治疗结果

非手术治疗3例,手术治疗51例,包括修补缝合5例,脾切除46例,脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术24例,单纯脾切除术22例。术后并发ARDS4例,急性肾功能衰竭1例,均在术后3d内死亡,死亡5例,死亡率9.2%。

3 讨论

脾为实质性器官,位置比较固定,血流丰富,组织结构脆弱,受到暴力打击易导致破裂,使脾损伤具有创伤重、病情变化迅速、失血多、易危及生命的特点［3］,所以及时准确的诊断和治疗,对于患者的救治成功有重要意义。

3.1 外伤性脾破裂出血迅猛,伤势凶险,早期正确诊断是救治的前提

大部分病人有左胸腹部外伤史,同时具有内出血的征象,故采取简单而常用的方法就可以确诊。优先推荐动态多点腹腔穿刺,腹穿抽出0.1mL以上液体为阳性［4］,本组本组腹穿50例,阳性45例,阳性率为90%,B超29例,阳性率82.8%,在基层医院,腹穿及B超是对外伤性脾破裂最重要、最可靠的方法。对于腹穿呈假阴性或者只注意了其他合并伤时,往往可造成误漏诊,本组误漏诊3例,其中1例死于不可逆性休克,我们主张对左下腹或者腰部伤着,严密观察,如果腹痛、腹胀、腹膜刺激征加重,应果断剖腹探察。

3.2 延迟性脾破裂诊断的关键在于提高对本病的认识性和警惕性

延迟性脾破裂是指外伤后经48h以上的隐匿安静期后,突然出现腹痛及腹腔内出血征象,是脾包膜下血肿增大到一定程度时,脾包膜自发性或者在一定外力作用下突然破裂,而引起的自发性大量出血所致,约占外伤性脾破裂的15%[5],本组为7.4%(4/54)。其误诊率高,死亡率高,约10倍于一般的脾破裂,故应提高其警惕性,主要征象有三,即kehr氏征(左肩牵扯痛),banllence氏征(左上腹固定浊音区)和terndenrberg征(里急后重,提睾肌收缩,阴茎勃起)。本组4例中,有1例左肩痛,2例里急后重,但是当时医生认识不足,未引起重视,当怀疑本病时,作B超或者CT多可以明确。

3.3 手术治疗脾破裂以“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则下进行［6］

过去,人们对脾生理功能认识不足,对脾破裂一直采用脾切除术。近年来,随着免疫学研究的发展,认识到脾在机体免疫功能中有重要作用,主要在于:脾对血液中的细菌,有过滤、吞噬作用;脾内有T淋巴细胞、B淋巴细胞参与细胞免疫及体液免疫;脾产生吞噬作用的激素,能增强中性粒细胞的吞噬作用;脾产生备解素,有利于补体的激活［7］。现在各种保脾手术相继出现,主要有脾修补术,脾部分切除术,脾组织自体移植术。具体手术方式根据术中具体情况来决定。必须坚持“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则。笔者对Ⅰ、Ⅱ级脾破裂采用脾修补术,对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级则采用脾全切或脾全切加自体脾组织移植术,取得了良好的效果。

[1]华积德.脾外伤的处理[J].肝胆外科杂志,1997,5(6):375～377.

[2]吴在德.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:425～426.

[3]Smith J,Caldwell E,Amours S,et al.Abdomnal traume a disease in evolution[J].ANZ J Surg,2005,75(9):790～794.

[4]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992:1018～1019.

[5]李文华.脾损伤的分类及治疗方案的选择[J].实用外科杂志,1992,10:509.

[6]夏穗生.从现状出发努力促脾外科向前发展[J].实用外科杂志,1999,19(12):707～708.

[7]黄志强.外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000:952～953.

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1674-0742(2010)07(c)-0074-02

2010-05-19