跟骨关节内移位骨折的手术治疗体会

范乃人 占卫兵 杨志芬

跟骨是人体最大的附骨，其骨折发生率占全身的2%、占足部骨折的80%。85%～90%跟骨骨折为关节内骨折[1]。跟骨关节内移位骨折多为高处坠落伤或车祸碰撞伤，多是波及关节面骨折的高能量损伤，其后关节面易塌陷，造成足跟变宽、跟骨内翻、关节正常的解剖关系发生改变等。以往多采用非手术治疗，疗效欠佳，常有疼痛、扁平足、内翻畸形等后遗症，而影响患肢的正常功能。近年随着外科技术的提高、内固定材料以及CT等影像学的发展和普及，手术治疗取得了理想的效果[2]。阳春市中医院2007年3月至2009年7月对40例46足跟骨关节内移位骨折采用切开复位内固定治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共40例46足，其中男28例35足、女12例13足。年龄18～ 62岁，平均年龄39.3岁。46足中左侧25足、右侧21足。致伤原因：高处坠落伤32例、车祸伤5例、跌伤2例、重物砸伤1例。骨折类型：闭合性骨折33例、开放性骨折7例。伤后症状：跟周肿胀疼痛、皮下淤血征、局部压痛明显等。患者术前均行跟骨正、侧、轴位X线摄片及跟骨CT扫描。所有患者均按照Sanders分型（根据骨折片段的数目和冠状位、轴位CT片来分类）：Ⅱ型15足、III型24足、Ⅳ型7足。

1.2 治疗方法

7例开放性骨折均在伤后24h内手术；闭合性骨折患者在足和踝部肿胀明显消退后采取手术治疗。Sanders Ⅳ型骨折行Ⅰ期距下关节融合术，其余患者在止血带控制下采用跟骨外侧切口或内外侧结合双切口切开复位，可塑形钛钢板固定，螺钉通过钢板固定到内侧载距突及完整骨折块上。术中植骨采用自体植骨，取自膨隆的外侧壁及髂骨。常规安置引流管负压吸引2～3d。术后常规使用抗生素5～7d；术后2d后指导患者进行趾和踝的主动活动；术后3个月左右可完全负重。

2 结 果

所有骨折均愈合，无切口裂开和内固定物断裂等严重并发出现症。本组患者40例46足全部获得随访，随访时间4～35个月，平均随访时间15个月。2例患者出现切口感染，经过换药后愈合良好；1例于术后10～12个月出现距下关节创伤性关节炎，行Ⅱ期距下关节融合术；1例术后出现腓肠皮神经损伤症状，未予特殊处理。按Maryland足部评分系统[2]进行评价，本组优23足、良18足、可5足，优良率89.13%。

3 讨 论

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，多数为高处跌下或跳下，足跟着地压缩骨折，少数为撕脱骨折。手术治疗可在腰麻下整复，复位后可用小腿石膏固定4～6周。跟骨骨折康复期长，对晚期效果难以做出正确评价，无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折，治疗意见分歧，近年多主张早期关节切开内固定术。累及关节的粉碎性骨折，必将引起不可恢复的损害，如于伤后早期行三关节或跟距关节固定术，疗效较晚期手术好。

3.1 跟骨骨折手术适应证

跟骨骨折治疗的基本原则为：尽可能达到解剖复位，恢复跟骨正常形态和关节面的平整，避免固定距下关节以保存距下关节活动，尽可能避免行石膏外固定，早期活动踝关节和距下关节。近年研究表明，手术治疗的效果远于非手术治疗，手术恢复了距下关节的对合关系，能恢复跟骨原有的解剖形态[3]。非手术治疗不易达到并维持解剖复位，遗留足跟增宽、关节面错位、距下关节活动范围减少、距下和跟骰关节炎等后遗症。手术适应证包括后关节面骨折片移位超过3mm、跟距角丧失或100°以下、足跟明显增宽缩短获内翻畸形、严重粉碎性骨折等。开放性骨折、骨筋膜室综合征及伴严重软组织损伤骨折是急诊手术的指征。有周围血管疾病、年龄超过65岁、局部皮肤和软组织条件差或有感染存在者是手术的禁忌证。

3.2 内固定术中注意事项

手术多采用利于伤口愈合的跟骨外侧切口，紧贴跟骨外侧壁自下向上锐性剥离，显露距下关节。3根克氏针分别固定于腓骨、距骨颈和骰骨做“不接触”牵开，这以维持距下关节、跟骨的外侧壁和跟骰关节面的显露。术中注意保护腓肠神经。对于关节面塌陷较轻的跟骨骨折可选用松质骨螺钉和重建钢板作为内固定物，对于后关节面严重塌陷的粉碎性骨折或舌形骨折块严重向上移位骨折可选用可塑性跟骨钛钢板。理想的内固定物可将粉碎的跟骨有机地连成一个整体，能达到正常足的生物力学性能，能够维持足弓的强大承载能力。对骨折复位后出现的骨缺损是否术中植骨仍存争议，Leung等[3]认为必须植骨，否则关节面塌陷将不可避免，将影响手术治疗效果。植骨后关节面稳定，可获得支撑力，有利于骨折愈合。尽可能做到解剖复位和稳定的内固定，确保关节面的平整；引流管不宜放置在切口转角处，以免影响切口愈合；对切口转角处皮肤采用褥式缝合，减少切口处的无张力，防止切口延迟愈合。

3.3 术后康复治疗

跟骨大部分由松质骨构成，术后不应完全负重，但需尽早活动踝关节和距下关节。术后3个月左右摄X线片，骨折完全愈合后方可完全负重。

跟骨关节内骨折是复杂的骨折，术前对患者的病情要充分了解，在X线片基础上应行CT扫描，正确评估跟骨后关节面的损伤及软组织情况，指导治疗方法及治疗中内固定物的选择。

术后需根据术中固定的牢靠程度制定长期康复计划，以获得满意的远期疗效。

[1]张铁良,于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志,2000,20(2):117.

[2]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classi fi cation[J]. Clin Orthop,1993(290):87-95.

[3]Leung KS,Yuen KM,Chan WS. Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum. Medium-term results[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75-B(2):196-201.