脑出血患者医院获得性肺炎的危险因素

王花荣

河南西峡县人民医院普内科 西峡 474500

医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是脑出血患者常见且严重的并发症之一,常诱发多器官功能衰竭,严重威胁患者的生命。本文通过研究我院2005—2009年住院脑卒中68例患者的临床资料,分析了脑出血与HAP的关系,以利于提高脑卒中的临床救治水平,减少病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005-03～2009-12我院脑出血住院患者68例,男46例,女22例,年龄 40～75岁,平均 65.2岁。依据《2005年中国脑血管病诊治指南》的诊断标准,并经头颅CT或MRI确定诊断,出血量按多田氏公式计算,按《2005年中国脑血管病诊治指南》将脑出血区分为脑出血量≥30mL组和＜30mL组。医院内获得肺炎的诊断,参考1999年中华医学会呼吸病学会制定的医院内获得性肺炎诊断和治疗指南[1]提出的诊断标准。其中＜30mL组 38例,≥30mL组30例。并发肺部感染23例,占33.8%。

1.2 诊断标准 经临床和脑CT或MRI确认为脑卒中,发病48 h后出现下述项目中＞3项者即可确立诊断:(1)发热,体温升高≥38.0℃,血自细胞计数≥10×109个/L和(或)中性粒细胞＞0.80。(2)咳嗽、咯痰等呼吸道症状。(3)双肺闻及干、湿性啰音和(或)不同程度的肺实变体征。(4)X线呈炎性改变。

1.3 分析方法 脑出血患者的出血量、有无意识障碍、吞咽功能以及常见基础疾病如糖尿病、基础肺疾病HAP的发生率进行比较。

1.4 统计学方法 采用卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑出血患者的出血量与HAP的关系 脑出血量≥30组HAP为33.3%(10/30),脑出血量＜30mL组为7.8%(3/38)。脑出血量≥30mL组患者的肺部感染发生率明显高于脑出血量＜30mL组患者,差异有统计学意义(χ2=23.12,P＜0.01)。

2.2 有无意识障碍与HAP的关系 本组中合并意识障碍者感染率 67.78%,无意识障碍者感染率 17.82%(χ2=91.153,P＜0.01)。

2.3 吞咽功能障碍与HAP的关系 本组有吞咽功能障碍的感染率30.39%,无吞咽功能障碍的感染率为7.69%,合并吞咽功能障碍的感染率明显高于无吞咽功能障碍的感染率,差异有统计学意义(χ2=23.22,P＜0.01)。

2.4 合并糖尿病与否与HAP的关系 本组合并糖尿病患者感染率为29%,无糖尿病病史的患者为24%,合并糖尿病患者发生HAP显著高于未合并糖尿病的患者(χ2=4.043,P＜0.05)。

2.5 有无基础肺疾病与HAP的关系 本组有基础肺疾病的患者发生HAP感染率为36.46%,无基础肺疾病的患者为17.78%,有基础肺疾病的患者发生 HAP显著多于无基础肺疾病的患者(χ2=21.29,P＜0.01)。

3 讨论

脑出血患者易发生HAP,本文中HAP的发生率高达33.8%,高于既往的一些报道[2]。HAP是神经内科院内感染的重要因素之一。脑出血发生时,机体处于应激状态,机体的防御平衡体系处于调整阶段,机体抵抗力下降,张钦昌等人报道脑出血时血液T淋巴细胞转录活性明显降低,脑出血发生越急,量大,血液T淋巴细胞转录活性降低越明显[3],老年患者[4],合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基础疾病,免疫功能低下,脑出血前原有的肺功能多下降或处于代偿状态,更易发生医院内获得肺炎。脑出血时中枢神经系统受损,特别是脑出血量较大患者,颅内压增高,直接或间接地影响丘脑下部功能,使内脏自主神经功能紊乱;导致肺动脉高压、肺毛细血管损伤、血浆渗入肺间质,影响气体交换,引起肺水肿与呼吸衰竭;导致全身缺血,从而加重脑水肿、肺淤血,其恶性循环是形成出血早期并发肺部感染的主要因素[5]。本文脑出血量≥30mL组患者 HAP的发生率(33.3%)明显高于缺血性脑卒中患者(7.8%),前者是后者的4.2倍,表明脑出血量大小是患者罹患HAP的重要危险因素。

脑卒中造成不同程度的吞咽困难比率较大,意识障碍患者又加剧了吞咽困难,咳嗽反射迟钝或消失,口咽部及气管的分泌物或吸入物不易充分排出,引起吸人性肺炎,且为反复感染不易控制的主要原因。本组中有意识障碍的脑卒中患者HAP的发生率(67.78%)明显高于无意识障碍患者的发生率(17.82%),前者是后者的3.8倍;有吞咽功能障碍的脑卒中患者HAP的发生率(30.39%)明显高于无吞咽功能障碍的患者(7.69%),前者是后者的3.95倍,表明有无意识障碍、是否合并基础疾病以及吞咽功能是否正常,是脑卒中患者罹患HAP的重要危险因素。是否合并基础疾病,特别是糖尿病,基础肺疾病也是脑卒中患者发生HAP的重要危险因素之一,糖尿病患者免疫功能低下,多伴有多器官功能下降,特别是心、肾功能的下降,一旦发生感染,往往不易控制,并且易发生多器官功能衰竭等严重并发症;基础肺疾病,特别是慢性阻塞性疾病,为下呼吸道慢性炎症的进行性发病过程,患者原有肺功能多明显下降或仅处于代偿状态,发生脑卒中时已出现功能下降,误吸、咳嗽功能障碍易导致肺部感染,进而造成肺功能的进一步下降,最终发生呼吸衰竭。本组有糖尿病、基础肺疾病患者发生HAP的感染率明显高于无上述基础病的患者,其中有基础肺疾病的患者HAP的发生率(36.46%)是无基础肺疾病患者(17.78%)的 2.05倍,表明合并基础疾病与否是脑卒中患者罹患HAP的危险因素之一。当然,医院获得性肺炎也与医院住院环境、医务人员和患者及其家属的防护观念有关。

医院获得性肺炎是脑出血患者常见的并发症之一。有研究表明,脑卒中的主要死亡原因之一是继发肺部感染。因此,在临床工作中应了解脑出血患者发生HAP的危险因素,给予及时有效的干预措施,对预防HAP的发生,降低脑卒中患者的病死率有重要意义。

[1]中华医学会呼吸病学分会.医院内获得性肺炎诊断及治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-202.

[2]王保平,何玉萍.急性脑血管病并发肺部感染108例临床分析[J].疑难病杂志,2002,1(2):83.

[3]张钦昌,张继中,王韵一.急性脑卒中患者外周血T淋巴细胞rDNS转录活性临床分析[J].世界医学杂志,2000,4(5):75.

[4]王晓东.老年脑血管患者并发医院获得性肺炎因素及护理对策[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(4):102.

[5]马飞,耿黎明,苗今乐,等.下呼吸道感染对急性脑卒中预后的影响[J].中华医院感染学杂志,2006,16(8):885-886.