耐药结核病的临床治疗体会

翟淑丽

河南省南阳市结核病防治所（473000）

结核病是一种古老的疾病，结核病的发现及流行，几乎与人类同时存在，在古代已有记载，当时对结核病的治疗还停留在对症治疗，没有特效药，当时结核病的病死率是相当高的，笔者在有关资料中获悉，18世纪中期伦敦的结核病的病死率已达900/100000，但随着人们的抵抗力的增强，这一数字有所下降，直到1945年随着治疗肺结核化学药物的相继出现，一些欧美国家开展了合理、联合、规律化疗，使结核病的病死率大大下降，化疗方法也作为预防治疗结核病的主要方法，这些方法使得结核病疫情得到有力控制，但近十几年来，由于耐药结核病，尤其是多耐药结核病的发生和迅速传播，是全球结核病疫情急剧恶化。结核病耐药的形势严峻，据世界卫生组织（WHO）估计，目前全球约有20亿人受结核分支杆菌感染。其中约有5000万人感染了耐药结核分支杆菌，使耐药结核病例明显增多，结核患者中又有发生自然耐药的危险。耐药、流动人口和HIV感染已经成为当今结核病控制所面临的三大难题。其中耐药性是对我国结核病控制起主要限制性作用的因素。我国自古至今都受到结核病的困扰，我们也在不断地与结核病进行斗争。笔者认为，耐药结核病产生的根本原因是抗结核治疗不规范[1]。有的患者由于种种原因，在确诊为结核病后未到结核病专业机构或正规医院接受治疗，制定的化疗方案不合理就是最突出的问题、其中药物联合不合理的情况最多；用药剂量不足、服药方法不当也是造成耐药的重要原因，医师或患者都可能因惧怕药物不良反应而长期采用低剂量或错误剂量的药物治疗，导致治疗失败。笔者就南阳市结核病防治所耐药结核病的临床治疗体会报道如下。

1 资料与方法

2008年3月至2009年11月南阳市结核病防治所收治79例耐药结核病患者，其中男56例，女23例，平均年龄37岁。所有患者HIV阴性。受试者至少接受3种一线和（或）二线活性药物，通常包括一种合适的氨基糖昔类药物，如阿米卡星、长那霉素、链霉素及卷曲霉素。患者易接受的口服药有毗嗓酞胺、乙胺丁醇、氧氟沙星、丙硫异烟胺、环丝氨酸和对氨水杨酸。在首次培养阴性后治疗至少继续18个月（无一线药物时至少24个月）。

2 结 果

住院前病程平均79个月，过去用药平均5.8种，显示耐药数平均4.5种；75例至少有1个肺空洞，31例病灶呈广泛性，48例为局部性。住院平均时间为200（60～450）d，投药平均5.6种，包括活性药物平均4.5种。所有患者接受氨基糖昔类平均6（l～11）个月，治疗完成后平均随访28个月。因不良反应撤除一种或多种药物的患者36例。治疗平均5.8个月后18例进行手术切除术。有76例患者在治疗后平均1.8个月培养呈阴性。此76例治疗成功。未经手术的61例中58例治疗成功，2例未完成治疗方案，1例治疗失败。

3 讨 论

由于耐药结核病病程迁延不愈，传染期长，传染性强，对健康人群造成严重威胁。特别是随着HIV/AIDS在人群中的蔓延，增加了感染结核分枝杆菌和耐药结核分枝杆菌的机会，导致耐药结核病波及人群更加广泛，其中青壮年占据较大比例，直接影响到社会的稳定和经济的持续发展[2]。面对我国耐多药结核病疫情的严重程度，全方位开展耐药结核病防治工作已迫在眉睫，否则将严重威胁我国结核病控制规划的实施，影响结核病防治的终期目标和联合国千年发展目标的实现。

对耐药结核病的治疗，应制定合理的化疗方案，合理进行药物选择。将含3种敏感药物以上的药物组合成新方案，未获药敏试验前或无条件做药敏实验者根据用药史和当地耐药情况选择可能敏感药组成新方案。注意处理药物毒副反应，MDR-T13的化疗，必须在完全督导下进行，对手术适应征者可采用手术切除耐多药结核病病灶；对长期采取合理化疗方案治疗但疗效不佳者；应开展血药浓度监测；及时调整用药剂量，另外可应用免疫调节剂，以增加抵抗力，促进病灶吸收。

近年来，随着对结核病防治的广泛宣传，人们对结核病的认识提高了[3]。大多数耐药结核患者能主动到医院就诊、检查，如能先进行有效的隔离治疗，治疗好转后继续DOTS督导治疗，这样，既提高了传染源的治愈率，也切断了传播途径，对减少耐药结核病产生将会有不可低估的作用。笔者认为，对排菌患者进行有效的隔离治疗是关键，对患者进行隔离治疗，切断传播途径，使痰菌尽快转阴，以减少新增病例的出现；对耐药结核患者，根据药敏试验及用药史制定切实可行的治疗方案，进行合理有效的治疗，以控制传染源，减少原有耐药发病病例，提高治愈率。再积极有效的督导患者用药，认真做好随访工作，以控制耐药结核患者的病情，减少新增耐药结核患者的数量，以达到控制结核病的目的。

[1] 中华医学会、结核病学会.全国耐药结核病学术研讨会纪要[J] .中华结核和呼吸杂志,2000,23(5)：79-81.

[2] 端木宏谨.加强对耐药结核病的研究[J] .中华结核和呼吸杂志,2000,23(5)：69-70.

[3] 潘希,何国钧.耐多药结核病的研究进展[J] .中华结核病和呼吸杂志,2000,23(2)：119-122.