对老年退行性心瓣膜病患者血尿酸水平的观察

卢强林

(江苏省淮安市楚州医院,223200)

尿酸是嘌呤代谢的终产物,主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。次黄嘌呤和黄嘌呤是尿酸的直接前体,在黄嘌呤氧化酶的作用下,次黄嘌呤氧化为黄嘌呤,黄嘌呤氧化为尿酸。人体尿酸的主要来源为内源性,大约占总尿酸的80%,从富含嘌呤或核酸蛋白食物而来的仅占20%。高尿酸血症的发生,内源性嘌呤代谢紊乱的影响比外源性因素大。嘌呤代谢的速度受1-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)和谷氨酰胺的量以及鸟嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黄嘌呤核苷酸对酶的负反馈控制来调节。5-磷酸核糖和三磷酸腺苷在PRPP合成酶催化下生成PRPP。后者和谷氨酰胺受磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶催化生成1-氨基-5-磷酸核糖是嘌呤代谢的首步反应,上述3种嘌呤核苷酸对它有负反馈抑制作用。人尿酸生成的速度主要决定于细胞内PRPP的浓度,而PRPP合成酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶和黄嘌呤氧化酶对尿酸生成又起重要作用。

随着人口老龄化,老年退行性心脏瓣膜病发病率逐年上升,已成为导致老年人丧失活动能力及病死的重要因素。老年退行性心瓣膜病(SDHVD)亦称钙化性心瓣膜病(CVHD),是一种随年龄增长而增加的瓣膜老化、退行性变和钙质沉积所致的老年性疾病[1]。临床中发现50岁左右的人群亦有心脏瓣膜的退行性变化。退行性心瓣膜病是否只是随年龄而增加,是否还有其他的发病因素或促其提早发病的促发因素?为此,笔者对2005～2007年体检人群中406例退行性心瓣膜患者血尿酸水平进行了分析,报道如下。

一般资料

病例来自本院体检中心的体检人群。SDHVD组406例,男204例,女202例;年龄52～82岁,中位年龄66.4岁。除外能导致血尿酸增高的肾脏疾病、糖尿病、血液病等因素[2]。对照组为无明显退行性心瓣膜病变体检者338例,同样除外能导致血尿酸增高的因素,男171例,女167例;年龄 50～78岁,中位年龄 63.8岁。两组体重指数(BMI)均在正常范围。

诊断标准:用二维彩色多普勒超声诊断仪,对瓣膜的形态、结构和功能,反流的部位与程度,房室腔大小及室壁厚度,有无瓣膜钙化,钙化部位、大小等进行观察,发现血流动力学和心功能改变,是SDHVD诊断的金标准[3]。本研究以参考文献[4,5]确定诊断标准,即采用国内通用的以瓣膜回声大于或等于主动脉根部后壁的回声为标准。

血尿酸水平测定:两组人群均禁食12h后,抽静脉血,应用全自动生化分析仪,分析得出血尿酸值。

结果

SDHVD组血尿酸值为 386±98μ mol/L,对照组为346±79μ mol/L,两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。主动脉瓣退行性变 170例,二尖瓣退行性变152例,主动脉瓣合并二尖瓣退行性变84例。血尿酸值分别为 351±86μ mol/L、368±93μ mol/L 和 406±107μ mol/L,主动脉瓣合并二尖瓣退行性变者血尿酸值显著高于单一瓣膜退变者(P＜0.01)。

讨论

若限制嘌呤饮食5天后,如每日尿酸排出超过3.75mmol/L(600mg),可以认为尿酸生成过多。此外,尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素,包括肾小球滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少以及尿酸盐结晶在泌尿系统沉积[6]。所以说高尿酸血症是由于尿酸产生过多和肾排泄尿酸减少所致。现已明确尿酸产生和排出之间的不平衡决定血尿酸值,人体每日产生的尿酸 9%～54%经肠道排泄,其余部分经肾排泄,肾排泄率降低即可导致高尿酸血症[7]。肾对尿酸的转送分为肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管分泌3个方面。血中尿酸绝大部分能自由通过肾小球基底膜,部分血尿酸与蛋白相结合,滤过的尿酸约90%被远端肾小管髓袢重吸收。因此,尿酸重吸收的增加可能是高尿酸血症发病机制中的主要因素。

心脏瓣膜病(valvular heart disease)是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)的功能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或)关闭不全。心室和主动脉、肺动脉根部严重扩张都可以产生相应房室瓣和半月瓣的相对关闭不全。往往表现为二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣。SDHVD的特点:首先,随年龄增加,SDHVD检出率显著增高,男女无明显差异。其次,钙化部分主要累及主动脉瓣和二尖瓣,二者可单独存在或并存,主动脉病变检出率高于二尖瓣,与主动脉瓣所承受的机械应力有关。主动脉压力增高已被认为是主动脉钙化的病因之一[8]。然后主动脉瓣合并二尖瓣受累比例随年龄增加而增加,血尿酸增高的程度也较单瓣膜受累及无瓣膜病变者高。

随着老龄化社会的到来,SDHVD的发病比例越来越高,直接关系到老年人的生活质量和生存寿命,需要从多方面探讨其病因,探讨能延缓其发病或减轻其病变的干预措施。老年心瓣膜退变与血尿酸水平间呈显著相关性。在心力衰竭的老年患者中,SDHVD仅次于冠心病,因而受到人们的关注,除年龄为其主要发病因素外,其他原因仍有待进一步探讨和研究。

[1]王士雯,钱方毅.老年心脏病学.第 2版.北京:人民卫生出版社,1999:543.

[2]陈文兵.诊断学.北京:人民卫生出版社,2001:382.

[3]Freeman RV,Otto CM.Spectrum of calcific aortic valve disease:pathogenesis,disease,progression,and treatment strategies.Circulation,2005,111(24):316-3 326.

[4]贺静芳,杨建忠,李小洁,等.超声诊断老年性钙化性瓣膜病的价值.中国超声诊断杂志,2005,(2):127-129.

[5]夏冰,韩立群,刘奕宇,等.老年退行性心脏瓣膜病的彩色多普勒超声与临床分析.第二军医大学学报,2003,24(6):693-694.

[6]叶任高,陆再英.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2001.

[7]卢君健.实用结缔组织病学.第 2版.北京:人民卫生出版社,1991:546.

[8]王士雯,王琳,余颂涛.老年钙化性瓣膜病的病理学研究.实用老年医学,2000,14(6):283-286.