慢性泪囊炎行泪囊鼻腔吻合术118例围术期护理

唐慧明

(湖南省新宁县人民医院 湖南 邵阳 422911)

慢性泪囊炎行泪囊鼻腔吻合术118例围术期护理

唐慧明

(湖南省新宁县人民医院 湖南 邵阳 422911)

目的 探讨泪囊鼻腔吻合术围术期的临床护理。方法 对118例(126眼)行泪囊鼻腔吻合术并术中放置导尿管的患者,给予心理护理、综合治疗及出院指导。结果 本组3个月内均治愈,远期随访(6～60个月)总有效率98.18%(108／110眼),无效1.82%(2／110眼)。结论 泪囊鼻腔吻合术中放置导尿管对于防止吻合口堵塞是一种安全、简单的方法,密切的围术期护理可有效提高手术成功率。

泪囊鼻腔吻合术 导尿管 慢性泪囊炎 围术期护理

2004年1月至2009年12月,我们为118例(126眼)慢性泪囊炎患者行泪囊鼻腔吻合术,术中吻合口放置导尿管,经密切围术期护理,效果满意。现将围术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组118例(126眼),男18例,女100例;年龄21～62岁。病程6个月～26年。4例伴有下泪小管堵塞。

1.2 方法

常规消毒铺巾,局部麻醉,经泪道注入少许亚早蓝。切开皮肤,分离皮下组织达骨膜,在泪前嵴内2mm切开骨膜,分离骨膜使之连同泪囊一起游离泪囊窝;以泪前嵴为中心造骨孔,大小约(1.5～1.8)cm×(1.2～1.5)cm,在骨孔区鼻黏膜及相应泪囊黏膜分别做“工”字切口,间断缝合鼻黏膜后瓣与泪囊黏膜后瓣2针。自骨孔向鼻腔置l2～l6号导尿管,导尿管上端做牵引线,经泪囊顶端从眉弓鼻上方皮肤穿出并固定于皮肤表面,缝合鼻黏膜、泪囊黏膜前瓣2～3针,缝合皮下组织、皮肤切口。对于泪小管堵塞者,泪道探通后,经泪小点向泪囊插入一段硬膜外导管,经导尿管腔内从鼻腔引出并固定于面颊部。术后3周取出鼻腔内导尿管,合并泪小管堵塞者3个月后拔除硬膜外导管。给予患者术前心理护理、泪道碘油造影、术前准备、术中护理、术后出血护理、预防感染、留置导尿管护理及出院指导。

2 结果

2.1 疗效判定标准

治愈：无溢泪、无溢脓,泪道冲洗通畅;好转:有时溢泪,无溢脓,泪道冲洗通畅或有液体流入鼻咽部同时有反流;无效:溢泪或伴有溢脓,泪道冲洗不通[1]。有效=治愈+好转。

2.2 治疗效果

118例(126眼)患者中,术后3个月内均无溢泪,泪道冲洗通畅。远期随访110眼(6～60个月,平均31个月),治愈104眼(94.55%),好转4眼(3.64%),无效2眼(1.82%),总有效率98.18%。未发生感染、出血等并发症。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 对于手术,患者均有紧张、焦虑、恐惧心理,担心手术时疼痛、术后影响视力、术后瘢痕影响美观及术后复发等。护士应热情耐心地向患者讲解本病的基本知识、手术方法、本术式的优点,尤其是手术前后的注意事项、术中配合要点等,为手术成功打下良好的基础。同时,要使患者正确认识手术可能出现的问题及相应处理措施,对治疗过程心中有数,有利于术后出现异常情况时医患沟通,使其主动配合治疗及护理。

3.1.2 泪道冲洗 应在表面麻醉后行泪道冲洗,我们将常规点滴表面麻醉药物改为在泪下点处放置含麻醉药物的小棉片,使麻醉效果更可靠。冲洗液常规用庆大霉素,对于分泌物较稠厚者,加用糜蛋白酶以溶解脓液及坏死组织。患者长期溢泪、溢脓,多伴有眼部炎症,若行双侧泪道冲洗,应先冲洗炎症较轻、分泌物较少的一眼。冲洗前排空泪囊内分泌物,冲洗动作应轻柔、准确,避免损伤泪小管,禁忌损伤角膜,避免发生角膜溃疡。

3.1.3 泪道碘油造影 通常可根据挤压泪囊部挤出分泌物的多少估计泪囊的大小。必要时做泪囊碘油造影,泪囊过小者手术不易成功[2]。造影前行常规泪道冲洗并排空泪囊,再注入碘油造影剂,将溢出泪道的碘油轻轻擦去后摄片。碘油造影主要目的是了解泪囊大小及泪道堵塞的部位。

3.1.4 术前准备 为患者常规行全面检查,排除手术禁忌证。合并高血压病、糖尿病患者,应控制血压、血糖待稳定后方可手术;若有鼻部疾病,如鼻息肉、急性鼻窦炎、严重鼻中隔偏曲,应先予治疗,严重萎缩性鼻炎、泪囊过小不宜实施本手术;女性患者避免月经期手术。术前3～5d,除泪道冲洗外,术眼用抗生素滴眼液滴眼,滴眼前先挤压泪囊排出分泌物,使药液尽可能多地进入泪囊,有利于炎症的控制,同时应用抗生素滴鼻剂滴鼻。术前30min应用止血敏、鲁米那钠。中鼻道及鼻甲前放置麻黄素和丁卡因混合液棉片,可减少鼻黏膜出血并加强麻醉效果。

3.2 术中护理

紧张可使血压升高、脉搏加快,导致术中易出血,影响手术进程,增加术中意外的发生率。术中造骨孔时产生的不适及咬骨声会加重患者的恐惧。护士可采用语言和非语言沟通技巧,如与患者聊天、播放轻音乐、抚摸患者肢体等方式分散患者注意力,有利于稳定患者情绪,消除其恐惧心理,使其能更好地配合手术。术中应加强无菌观念,监控生命体征,必要时使用心电监护仪。同时准备止血器、骨腊以便止血。

3.3 术后护理

3.3.1 基础护理 观察生命体征变化。指导患者饮食以清淡、营养丰富的软食为主,避免刺激性食物。及时了解术中情况、手术疗效,以便能更好地与患者沟通。向患者说明术中鼻腔内放置了导管,会暂时影响鼻部通气,但可明显降低术后吻合口堵塞导致手术失败的几率,使患者能理解并主动配合治疗。

3.3.2 术后出血观察及护理 术后密切观察切口出血情况。大多数为鼻腔出血,来自吻合口,多见于48h内[3]。指导患者取半坐卧位休息,可减少出血,且利于切口出血引流。术后1～2h内鼻咽部多有少量渗血,常规点滴麻黄素多可控制,并向患者解释渗血的原因,避免患者紧张引起再出血。嘱患者术后l周内减少活动,勿挖鼻、擤鼻、用力揉鼻,预防感冒,避免咳嗽、打喷嚏,以免引起鼻出血。出血量多时及时通知医生,如出现药物止血无效时,需取出留置管,行填压止血。

3.3.3 预防感染 术后常规全身应用抗生素3～5d,链麻复合滴鼻液(1%链霉素5mL+1%麻黄素3mL+地塞米松2.5mg)滴鼻。术后第2天起每日换药,严格执行无菌操作技术,防止交叉感染,注意切口及结膜炎症变化。糖尿病患者应控制好血糖。用庆大霉素8万U+地塞米松5mg混合液行泪道冲洗每周2～3次,地塞米松可减轻局部水肿、抑制瘢痕增生[4]。5～6d拆除皮肤缝线。

3.3.4 留置导尿管的护理 由于吻合口留置导尿管,可避免吻合口早期堵塞,即使吻合口处有血凝块、分泌物、脱落、坏死黏膜、泪囊和鼻黏膜水肿等早期吻合口堵塞的因素存在,吻合口仍不会被堵塞,且导尿管内腔较大,有很好的引流作用,可防止血凝块、分泌物等在吻合腔内的积聚[5]。同时可减少泪道冲洗次数,从而避免或减少对泪道黏膜的损伤。通常留置导尿管放置3周,对于泪囊较小或鼻黏膜瓣术中破损较重者,放置时间延长1周。拔除导尿管时冲洗泪道,硬膜外导管3个月拔管。若患者鼻腔内有较多血痂,手术2～3d后给予清除,以利于鼻部滴药和维持通气功能。注意保持留置管的清洁。

3.3.5 出院指导 患者拆线后带管出院,应指导患者正确使用滴眼液及滴鼻液的方法,按时用药,一般出院后继续应用抗生素滴眼液及链麻复合滴鼻液4～5周,以利于预防感染和鼻腔引流。嘱患者勿用力擤鼻、揉鼻,避免过度刺激引起鼻出血,并教会患者正确的擤鼻方法。嘱患者注意眼部及鼻腔卫生,及时治疗鼻炎、鼻窦炎等疾病,避免烟酒及刺激性食物,按时拔管,定期复查.若出现流泪,眼红痛等症状及时就诊。

4 讨论

慢性泪囊炎是眼科常见病,泪囊鼻腔吻合术作为一种经典术式,经多年的临床实践与改进,应用广泛,疗效确定,具有其他治疗慢性泪囊炎方法无法替代的优势[1]。我们应用导尿管作为吻合口支撑病,对于预防吻合口堵塞是一种简单、安全的方法。围术期配合积极的心理护理及对症护理,可有效提高手术成功率。

[1]李宇平,于员梅,梁敏.先天性鼻泪管阻塞的综合治疗[J].中华临床医学研究杂志,2007,13(23):3373.

[2]刘家琦.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社,1984:667.

[3]周振德.临床泪器病[M].上海:同济大学出版社,1993:285.

[4]陈雷祥,张业顶.泪道阻塞的治疗进展[J].实用防盲技术,2008,3(2):38.

[5]李兵,刘丹,王雪峰.泪囊鼻腔吻合术后早期阻塞的鼻内窥镜修复[J].中国实用眼科杂志,2001,19(11):841.

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2010-05-13