经皮穿刺激光椎间盘减压术的围手术期护理体会

黄美凤 姜佳妤 张典学

1 山东省烟台经济技术开发区医院疼痛科（264006）

2 中国人民解放军第464医院骨科微创中心（300381）

由于经皮穿刺激光椎间盘汽化减压 （percutaneous laser disk decompression，PLDD） 术具有效果好、创伤小，恢复快，无并发症等特点，正在快速被广大颈、腰椎间盘突出症患者所接受，山东省烟台经济技术开发区医院从2000年开展PLDD技术，取得较好疗效，现将围手术期护理体会报道如下。

2007年1月至2008年5月，山东省烟台经济技术开发区医院疼痛科共收治颈、腰椎间盘突出症患者1375例，经积极精心护理，效果满意。

1 临床资料

本组患者1375例，颈椎间盘突出症患者464例，腰椎间盘突出症患者911例，男701例，女674例，20～83岁，病程3个月～10年，均有不同程度颈肩部伴上肢疼痛或下肢无力，腰部疼痛伴坐骨神经痛，术后恢复良好，痊愈出院。

2 围手术期护理

2.1 心理护理

在围手术期要重视心理护理，根据手术前、中、后各时期患者的不同心理特点与其沟通并进行适度的心理疏导。手术前患者由于对手术的不可知性而产生过分担心。如手术能否成功或失败、手术中及手术后能否出现并发症、手术后的效果如何等。 因而均不同程度地存在对手术的恐惧心理和紧张、焦虑的情绪，严重患者还可有烦躁、失眠等表现。对于患者这些心理上的障碍应采取集体心理疏导和单独心理疏导方式相结合的方法，尽量详细介绍此类手术的原理和大致过程，客观地解释手术中、手术后可能出现的情况的发生概率、预防措施、处理方法，让患者心中有数、治疗信心增加。手术中患者的心理特点主要是神经质，表现为过分的紧张和敏感，对术中的任何不适都认为与手术操作的不当有关，若及时或预先（操作前）与患者交流沟通，能较好地消除患者的这些顾虑。手术后患者的心理问题主要是术前对手术的期望值过高，及手术后治疗效果不能很快达到自己的期盼所产生的过度失望情绪，进行积极的心理疏导，帮助患者树立战胜病痛的耐心和信心是非常必要的。在手术后症状、体征改善不明显时，要密切观察患者的病情及心理的变化，结合患者的症状、体征、手术前影像学检查、试验室检查、手术中情况、及手术后的变化等综合分析作出科学的判断和相应的处理措施。

2.2 手术前护理

2.2.1 一般护理

①指导患者术前可进食产气少、易消化的食物，不宜饱食，无需禁食。②指导训练颈椎间盘患者术前反复练习向健侧推移气管与喉部，以适应颈椎PLDD术向健侧推移气管与喉部进行穿刺的过程；因颈椎PLDD术过程中，患者不能吞咽、说话，需指导患者用举左右手的方法，来告诉手术者术中疼痛部位，以便于交流。

2.2.2 手术前准备

主要包括手术区域清洁；血常规、出凝血试验、血沉、肝功能、肾功能等常规实验室检查；心电图检查；普鲁卡因过敏试验、青霉素等过敏试验；颈椎手术者术前应用苯巴比妥（鲁米那）；手术日要晨测体温、脉搏、呼吸、血压，若有发热、血压过高或女患者来月经等情况，则应暂停手术；嘱患者在进入手术室前排大小便、更换手术衣，并根据手术要求，及时换患者床单和术后用品，为术后患者回病房做好准备。

2.3 术中护理

2.3.1 详细观察患者的生命体征，及时了解患者手术中症状、体征和情绪的变化，严防术中并发症的发生，根据术者要求正确操作仪器，密切配合术者顺利完成手术。

2.3.2 激光防护

激光不恰当照射人体能够造成伤害，若不注意手术过程中的防护可造成患者和/或医护人员的意外损伤。术前及术中应告知患者不要正视激光特别是工作激光。

2.4 术后护理

2.4.1 体位护理

术后卧床休息，卧硬板床；颈部置枕平卧，尽量减少颈、腰部活动。术后6h可下床，下床时指导患者正确使用腰托和颈托。

2.4.2 病情观察

患者回病房后，立即测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察穿刺局部有无出血或血肿，密切观察症状和体征。

2.4.3 饮食护理

术后患者宜多进食营养丰富及纤维素含量高的食物，它可以增强机体抵抗力，促进疾病尽早康复，还可以促进肠道蠕动，预防便秘，保持排便规律性。例如骨头汤、鸡蛋、蔬菜、水果等。

2.4.4 环境舒适

要保持病室内的安静、安全、尽量减少噪声，医护人员在工作时要做到四轻：要说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。保持舒适的温湿度，室内温度18～22℃为宜，相对湿度50%～60%较好。室内光线宜柔和，尽量减少和避免强光线的刺激。要用和蔼的态度、亲切的语言与患者进行亲情式的交流沟通，增加患者的亲近感、信任感和安全感。

2.5 并发症的观察及护理

PLDD手术属微创伤手术，多为无切口或小切口手术，对人体的生理干扰非常少，其并发症也极少。可能出现的并发症有：①椎间盘炎：目前病因尚不明确，PLDD操作时为高温环境，细菌性感染发生的概率极低，大多数作者认为PLDD所致的椎间盘炎为软组织的无菌性炎症，有时可合并邻近椎体改变。预防措施包括：严格手术中的无菌操作；自术前1天至术后3天可常规静脉给予抗生素预防感染；一旦出现感染应绝对卧床，并大剂量给予抗生素。②热副损伤：PLDD时的热副损伤可造成神经组织的热损伤 但发生率较低，与光纤尖端的位置过于靠近神经组织有关。对激光导致神经热损伤关键在于预防，当怀疑有神经热损伤时应尽早给予足量皮质激素、甲钴胺等药物，可适时给予高压氧治疗，结合适当的功能锻炼。③血管损伤：PLDD导致血管损伤尚文献未见报道，理论上，激光作用于血管时能否引起出血，与激光的种类、血管大小和血流速度有一定的关系。有作者认为YAG类激光对直径＜2.1～3mm的静脉有凝固止血的作用。椎旁血管损伤引起的椎旁血肿，一般出血量均较小且多可自动吸收；若大血管损伤其后果较为凶险，宜立即行外科手术止血。④椎体终板损伤：主要原因是操作时激光束的方向与终板软骨面成角或光纤位置太靠近终板软骨。男性患者因骨盆的生理原因使L5～S1椎间盘平面低，又有髂骨翼阻挡，直针穿刺时针不能平行于椎间隙进入椎间盘，针尖往往抵S1上终板，较难到达椎间盘中央，当L5～S1椎间盘穿刺时可能遇到这种情况，若改用弯针穿刺则可避免。若椎体终板损伤时可见到穿刺针内有暗红色液体抽出，应立即停止激光操作，术后应给予止血药止血、抗生素预防感染，一般不会导致严重的后果，患者也无特别不适感。⑤腰痛：PLDD术后可发生一过性的腰痛、酸困不适等，原因不明，我们认为可能与以下几种原因有关：髓核汽化过程中未及时抽气，椎间盘内的气体积聚过多，导致盘内压力增加； 髓核内气体通过破裂的纤维环进入椎管，对神经根和硬膜囊压迫和刺激；未完全汽化的变性的或炭化的胶原蛋白通过纤维环裂缝对神经根的化学刺激。有人认为汽化后用生理盐水冲洗有助于减轻腰痛，我们不主张这种方法，因这样有可能增加感染等并发症的发生机会。另外，椎间盘过度汽化引起脊柱不稳及小关节综合征也可能是腰痛的原因之一。PLDD术后腰痛主要采用对症治疗。

2.6 术后功能锻炼

医护人员应先向患者讲明功能锻炼的重要性、方法、原则及注意事项等。待症状、体征缓解或消失后，可指导患者进行床上腰背肌锻炼和颈项肌肉锻炼。功能锻炼的强度以锻炼部位有轻度疲劳感为度，并循序渐进，持之以恒方能奏效。应由责任护士负责指导、督促并密切观察，若出现不适或疼痛等，可减低运动强度，不可强求。

2.7 出院指导

①出院后佩戴颈、腰围的时间不超过1个月为宜，特殊情况时适当延长，若时间过久可造成颈、腰部的肌肉萎缩，肌力下降等。②出院后宜平卧硬板床，要避免弯腰、低头、久坐及固定姿势的时间过久等。手术后6个月内要避免受提重物、重体力劳动及剧烈的颈、腰部活动，防止颈、腰扭伤及外伤，继续颈、腰背肌的功能锻炼。③出院后注意保暖，尤其是颈、腰部不宜受凉、受潮、受寒。④合理饮食，控制体重。

3 讨 论

颈、腰椎间盘突出症是一种常见病，多发病，多数患者出现颈、腰部疼痛及上下肢的放射性疼痛、麻木，严重影响工作效率和生活质量，传统手术因其创伤大，具有后遗症等风险而不被患者所轻易接受，经皮穿刺椎间盘激光汽化减压术避免了这种缺陷，能够有效地治愈颈、腰椎间盘突出症，但尽管经皮激光椎间盘减压术是非常安全、效果较佳的微创伤手术，然而做好护理工作将会更有利于治疗效果的提高。也将减轻患者痛苦，减少并发症的发生。所以在进行经皮激光椎间盘减压术治疗椎间盘突出症的过程中应当十分重视护理工作的作用，大力提高临床护理工作的质量。