17例呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理措施

吴乳琴

江苏省灌南县人民医院呼吸内科（222500）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指无肺部感染或原有肺部感染经呼吸机治疗后发生的与呼吸机相关的感染。2008年1月至2010年7月，灌南县人民医院呼吸内科收治27名COPD伴呼吸衰竭应用呼吸机控制/辅助呼吸患者，其中17例在抢救室于1～2周内出现发热、白细胞增高、呼吸道脓性分泌物、胸片浸润影像等，经痰培养/涂片，综合临床确诊为呼吸机相关性肺炎（VAP）。本文通过27例因COPD呼吸衰竭建立人工气道使用呼吸机患者的调查，对呼吸机相关性肺炎的原因及护理措施进行分析总结如下。

1 VAP的原因分析

1.1 宿主因素

1.1.1 发生呼吸机相关性肺炎的17例患者，年龄均较大，在66～82岁，一方面本身基础条件差，在呼吸衰竭伴不同程度的心功能不全及其他情况下，气道阻力增加、睡眠不足、发热、躁动等，基础代谢率增加，消耗增多，另一方面，呼吸急促、吞咽困难、焦虑等特有症状，使食物摄入减少，致使机体抵抗力进一步下降，这些因素导致VAP发生率增高。

1.1.2 17例患者中有9例意识障碍及使用镇静剂，致使呼吸、吞咽等保护性反射消失，聚集在口咽部的分泌物或胃内反流物顺着插管进入声门以下，引起VAP。

1.2 环境因素

应用呼吸机的患者，入住于我科抢救室，因尚未实行无陪护理，且病情危重均有1～2名家属陪护，加之医护人员治疗护理的走动，增加了病室中环境的污染，致病菌数量增加，引起VAP。

1.3 侵入性操作因素

因患者年老体弱，痰液粘稠不易咳出，清除呼吸道无效，需不断吸痰，在操作过程中，可能无菌操作不严，护理人员手部的病原菌通过吸痰直接进入下呼吸道引起VAP。

1.4 体位因素

应用呼吸机的患者，人工气道与呼吸机的管道衔接，患者担心管道不慎滑脱或移位，翻身次数减少，大多处于长时间的仰卧位，膈肌位置相对抬高，胸腔容积、肺活量较半卧位明显减少，不利于气体交换，增加了VAP的发生率。

1.5 呼吸道防御机制受损

1.5.1 机械通气应用呼吸机的患者，由于人工气道的建立，气管插管及气管切开跨越了咽喉部这一重要屏障，破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能，细菌容易进入下呼吸道引起VAP。

1.5.2 气管插管阻碍了会厌及声门的关闭以及吞咽功能的协调性，口咽部分泌物、胃内反流物更易顺着插管进入声门之下，引起VAP。

1.6 呼吸机管路及湿化液的污染

呼吸机应用过程中，由于吸入了加热加湿的气体以及患者呼出的热的气体与环境及呼吸机管道中的温差形成冷凝液，冷凝液可能受到细菌污染，患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道引起VAP

1.7 长时间应用机械通气

17例呼吸机相关性肺炎，发生于机械通气5～9d，出现脓痰、发热 、白细胞增高、胸部浸润影像，经病原学确诊。 而短期使用机械通气的患者未发生此类情况。

2 VAP的护理措施

2.1 病室的环境管理

严格管理制度，进入室内要换鞋、戴帽子、口罩，必要时穿隔离衣，尽量减少人员探视陪护。病房温度调节在18～22℃，及时开窗通风，保持室内空气清新湿润。紫外线每日照射2次，用含氯消毒剂擦拭地面、墙壁及床栏等。配备速干手消毒剂，为患者操作前后都应按“六步法”洗手，每月对病室空气监测一次。

2.2 加强对医务人员的相关培训

2.2.1 对医务人员进行医院感染管理相关法律法规及预防控制知识的培训，认真学习《手卫生规范》，完善手卫生设施，并督促遵循，定期对手卫生效果进行监测。

2.2.2 发展专科护士，对其进行理论实践全方位培训及考核，安排有责任心、技术娴熟的责任护士给病情危重应用呼吸机的患者提供人性化优质护理服务。

2.3 体位护理

将患者安置于侧卧位，床头抬高30°，每1～2h协助翻身1次，这样的体位有利于气体交换，对心脏、胃无挤压，可以及时拍背排痰。

2.4 呼吸道管理

2.4.1 建立人工气道的患者在机械通气时应将气囊充气，理想的气囊压力是有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，不提倡气囊放气，因定期气囊放气会增加反复误吸的可能性[1]。

2.4.2 选择合适的湿化液，根据患者痰液粘稠度，对呼吸道进行充分湿化，一般每日湿化液量不少于250mL，以吸痰后有少量痰液在玻璃管道内壁上滞留，易被水冲洗干净为宜。

2.4.3 按需吸痰，当发现以下任何一种情况时即可给予吸痰：即听到患者肺部有痰鸣音时；呼吸机显示气道压力升高时；患者咳嗽或者呼吸窘迫时；脉搏血氧饱和度突然下降时[2]。吸痰前给予纯氧3min，翻身叩背，使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出。吸痰时间不易超过15s，压力不宜过大，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，插入深度达到气管插管开口尖端。进食30min内不予吸痰。

2.5 加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。

呼吸回路管道、雾化器要专人专用，重复使用要达到灭菌或高水平消毒，每周更换一次，可见管道污染立即更换，湿化液每日更换，连接呼吸机的管道上的集水瓶要放在最低位，冷凝水应及时引流、倾去。有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测分析及反馈。

2.6 营养支持增加机体抵抗力

急性发作期肠内外营养同时进行，以肠外营养为主，选择合适的营养液，采用静脉通路缓慢均衡滴入，稳定期由鼻饲管注入流质饮食，可以由口进食的患者鼓励其自行进食，控制钠盐摄入，饮水量每日2500～3000mL，并多进食水果，蔬菜和鱼等易消化、富含维生素及蛋白质的食物，保证能量摄入与消耗平衡，增加机体抵抗力。

2.7 口腔护理

在保证气囊充气的情况下，选择合适的口腔护理液，每天给予2～3次口腔护理，每次进食后漱口清除口腔内食物残渣。吸痰时，避免损伤口腔及咽喉部粘膜，要少量多餐，防止食物返流至咽喉部，确保口腔清洁，减少细菌数量，改变微生物在口腔中的接触频率以减少VAP的发生。

2.8 尽早脱机

在积极控制感染的情况下，进行有效的呼吸肌功能训练，提高肺功能。加强心理护理，消除患者对呼吸机的心理依赖，采用有效的方法尽早脱机。

3 小 结

综上所述，通过查找原因，有针对性的进行护理，缩短机械通气应用呼吸机的时间，可以有效减少VAP的发生，降低了COPD呼吸衰竭的病死率。

[1]邱海波.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社,2007：227.

[2]卞文霞.36例呼吸机相关性肺炎病因分析及护理对策[J].实用临床医药杂志,2006,2(1)：16-18.