慢性硬膜下血肿137例治疗体会

孙 健 王国卿 沈鸟松 肖 柯

江苏省张家港市第一人民医院 神经外科（215600）

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSH），占颅内血肿的10%。本病特点为头伤轻微，起病隐匿。自2007年8月至2009年11月张家港市第一人民医院共收治CSH 137例。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

张家港市第一人民医院患者男112例，女25例，年龄16～88岁，平均63.8岁，其中60岁以上88例，占64%；44-59岁44例，占32%。有明确外伤史者94例，外伤距离入院时间在3周至2年。原因不明者43例。伴有高血压病史者40例，伴有糖尿病史者21例。

1.2 临床症状和体征

头痛、头晕者97例，不同程度一侧肢体乏力或偏瘫者60例，意识模糊者2例，精神障碍者5例，记忆力减退及反应迟钝者5例，失语者3例。

1.3 影像学资料

全部病例均行头颅CT或头颅MRI检查，血肿全部位于幕上，其中单侧血肿103例，双侧血肿34例。CT显示等密度影者56例，混杂密度影者35例，低密度影者46例。合并同侧蛛网模囊肿2例，合并对侧硬膜下积液9例。

1.4 手术治疗方法

1.4.1 单孔钻孔冲洗引流术

治疗CSH首选单孔钻孔冲洗引流术，根据CT或MRI显示血肿所在部位，一般在血肿中央偏后部位作3～4cm切口，钻孔位置保持最高位，电钻钻孔，形成直径1～1.5cm骨孔，用咬骨钳将骨孔后侧咬一斜坡，骨腊封涂骨缘，悬吊硬膜1～2针，双极电凝烧灼硬膜并十字切开，可见暗红色不凝血流出。对血肿量大，CT表现混杂密度影者，可将注射器针尖去针头锐利部分，折弯成接近90°角，向血肿腔上下左右四个方向冲冼，直至冲洗液为淡红色至清亮。10～14号硅胶引流管在皮下潜行3～4cm，置管时将引流管顺骨孔后侧斜坡，紧贴硬脑膜内侧面，尽量平行大脑表面，由后向前，轻柔置入硬膜下血肿腔内。骨孔与引流管间隙填塞明胶海棉，引流管常规接引流袋。

1.4.2 双孔冲洗引流术

在血肿前上方及下方各钻一孔，先钻前孔，再钻后孔，硬膜下各置管引流，生理盐水反复冲洗至清亮后，前孔引流管排气，后孔引流管排液。

1.4.3 骨瓣开颅血肿清除术

对于机化型CSH则选用骨瓣开颅血肿清除术，手术中骨窗范围应稍大，尽可能完全显露血肿，便于手术剥离，彻底清除机化血肿，血肿内膜与蛛网膜多无粘连，易于分离，尽可能切除内外膜，以利于脑组织回复，内外膜交界处易出血，可在近缘0.5cm处剪断，术中注意严密止血，硬膜下置管引流。

1.5 术后处理

术后多采用仰卧头低位，卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，增加等渗补液量；鼓励咳嗽，憋气、吹气球等方法间歇性增加颅内压，促进脑组织膨起，血肿腔闭合；经常变换头部位置，促进硬膜下少量积气、积液的引流；抗生素预防感染一般3～5d即可，应用止血剂2～3d；动态CT观察，了解血肿腔的大小及脑组织膨复回位情况。引流管一般留置2～5d，当引流液色淡量少（＜50mL/d）时即可拔管。

2 结 果

126 例行单孔钻孔冲洗引流术，4例血肿复发，其中2例再次单孔钻孔冲洗引流术，1例行双孔冲洗引流术，1例骨瓣开颅血肿清除术。1例CT显示血肿腔内为不均匀中高密度影，提示血肿有不同程度钙化，血肿包膜机化，直接行骨瓣开颅。1例钻孔切开硬脑膜后，见血肿呈泥沙样，术中改骨瓣开颅。术后患者均好转出院。9例未手术（临床症状轻微，影像学检查血肿占位效应不明显），其中6例经止血、促进脑循环、支持等治疗，血肿不同程度吸收；3例血肿未增大，症状好转后出院。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，多发生于老年患者，起因多为头部外伤或同时长期服用阿司匹林类药物，绝大多数有轻微头部外伤史，特别是额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内前后活动范围大，脑表面的桥静脉易撕裂，缓慢出血致硬膜下血肿[1]。另有临床观察发现患者在早期头部受伤时，CT常出现少量蛛网膜下腔出血，这可能与CSH发生有关[2]。少数患者原因不明。血肿包膜外层内毛细血管不断破裂出血和血肿局部纤溶亢进是疾病的重要诱因。根据血肿溶解和吸收情况，CT扫描时表现为高密度至低密度改变，其病变与病程、血肿吸收速度有关，一般在3周内呈高密度，在3～4周呈等密度，超过1个月呈低密度，2～4个月呈混杂密度[3]。

单孔钻孔冲洗引流术是治疗慢性硬膜下血肿首选的方法，其优点在于简便、安全、并发症少，术后恢复快。对不合作的患者可选择全麻以利手术操作。如颅骨厚可将骨孔咬成椭圆形，悬吊硬膜，双极电凝烧灼硬膜表面血管，避免术后继发性硬膜外血肿。于皮下隧道侧咬骨槽斜坡，增大进管角度，减少刺入脑组织风险，同时还有利于通畅引流和减少对引流管的压迫。冲洗时动作要轻柔，速度要均匀，避免压力过大，向不同方向用生理盐水反复冲洗血肿腔的不同部位，至冲洗液清亮为止，以便将血肿腔内的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能地冲洗干净。冲洗后将骨孔置于最高位，残腔内注入生理盐水，尽量排出颅内气体。置管时应剪侧孔，紧贴硬脑膜内面，平行大脑表面由后向前轻柔置入，尝试适宜深度，一般置入血肿腔约4cm即可。避免撕裂蛛网膜及损伤脑组织。缝合皮下及皮肤后，将引流管抬高于头部，缓慢注入生理盐水，灌满血肿腔以排出空气。并发症有[1,2]：①残留血肿：全部病例术后1d复查CT，其中25例显示硬膜下残余部分血肿，应用尿激酶3万单位溶于生理盐水3～5mL中，经引流管注入血肿腔，管腔夹闭2～3h后放开，促进残余血肿溶解排出，每天1次，一般应用1～3d，直至引流液为淡黄色后拔管。②血肿复发：常见原因为老年患者脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块，未能彻底清除；新鲜出血致血肿复发。本文发生4例，经二次手术治愈。预防措施：术中彻底冲洗血肿腔，操作轻柔，避免损伤蛛网膜致脑脊液漏，充分排气，减少颅内积气，术后患侧卧位头低位，多饮水，增加补液量，通过咳嗽，憋气、吹气球等方法促进脑逐步膨复，促使血肿腔闭合。③脑脊液漏、低颅压：如引流液清亮并量多，每天＞200mL，提示脑脊液漏，将引流袋吊高10～15cm，避免脑脊液大量流失形成低颅压，需延长置管时间。④颅内积气：术后复查CT，可见到不等量的颅内积气，多为少量积聚的气体，未特殊处理，在1～3周内自行吸收。⑤4例钻颅处继发少量硬膜外血肿，无明显临床症状，未特殊处理。⑥癫痫：大部分癫痫继发于脑组织损伤和引流管压迫，本文病例未发生。⑦颅内感染：因术中无菌操作不严，术后引流液返流，拔管后有脑脊液漏。本文病例未发生。

CSH有自行吸收的可能，影像学检查距离手术时间超过1周者，术前常规检查，如临床症状轻微，影像学检查显示血肿占位效应不明显者，可予保守治疗[3]，但一旦出现颅内压增高症状，应及时手术治疗。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社,2005：442-444.

[2]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].西安：第二军医大学出版社,2004：123-126.

[3]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学、上海医科大学出版社,2001：233-234.