腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的24例麻醉方法研究

董 涛 王胜志 张伟娜

山东省即墨市人民医院 麻醉科（266200）

腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，患者恢复快，但此类手术和麻醉的风险极高，CO2气腹后引起的腹内高压、手术操作刺激瘤体等会令血流动力学急剧变化，对于手术者和麻醉医师要求较高。即墨市人民医院自2005年10月至2010年6月完成腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术24例，经过细致统计，手术和麻醉均较为满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共24例。男11例，女13例，年龄18～55岁，ASAⅡ～Ⅲ级；患者术前均以高血压伴头痛、头晕为入院，心电图示左心室肥大，ST段压低等心肌及瓣膜损害。15例患者收缩压在200～270mmHg，有室性心动过速的患者11例，S-T段轻中度改变5例；合并糖尿病者6例，术前控制血糖在8.0mmol/L以下。其他无明显心、肺、脑功能异常。全组病例术后均经病理确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤。

1.2 围手术期准备

嗜铬细胞瘤患者，由于瘤体分泌大量儿茶酚胺，血管处于收缩状态，表现为低血容量性高血压的病理生理特点，因此术前应予足够疗程的药物准备及液体补充，以达到舒张血管，降低血压，扩充血容量的目的。术前2～3周给予患者酚苄明口服，初始剂量为10mg，q6h或q8h，逐渐加量直至血压得到稳定控制。心率＞100次/分的患者给予心得安10mg，q8h，控制心率在85次/分以下。术前1周扩容，每日静滴晶、胶液各1000～1500mL，控制红细胞比容到45%以下。

1.3 麻醉方法

麻醉方法为全麻联合硬膜外麻醉，选择T8～11间隙置入硬膜外导管，注入2%利多卡因和1%罗哌卡因混合液5mL（3∶1）。硬膜外成功后行全麻诱导，诱导药物为：力月西0.2～0.3mg/kg静脉注射，芬太尼2～3μg/kg静脉注射，，依托咪酯0.15～0.3 mg /kg静脉注射，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，经口或鼻插管，每位患者全麻成功后行颈内静脉穿刺置管、桡动脉穿刺，监测中心静脉压、有创动脉压；同时行预防性扩容，防止肿瘤切除后低血压，维持血压稳定。术中吸入七氟醚，间断追加芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，硬膜外麻醉给予1.5%利罗混合液5mL/h推注，分离肿瘤时血压＞185/100mmHg者，给予硝酸甘油0.5～1.0U/（kg·min）或采用硝普钠0.1～4μg/（kg·min）持续静脉泵入，维持血压稳定，间断静脉注射艾司洛尔及美托洛尔控制心率。瘤体切除后，根据血压下降的幅度，给予多巴胺5～10μg/（kg·min）或去甲肾上腺素0.05～0.5μg/（kg·min）静脉泵入。手术结束后，待患者呼吸恢复，肌松监测，TOFR达0.75给予拔管，监测患者生命体征平稳，送回病房。

2 结 果

患者均安全渡过麻醉和手术过程，无苏醒延迟和术中知晓，无围手术期病死率和伤残率。麻醉时间为80～185min。肿瘤切除前舒张压（DBP）及收缩压（SBP）均较麻醉前升高，HR增快，差异均有统计学意义（≥2.813，P＜0.05），经血管活性药物处理后趋于稳定。肿瘤切除后，HR、SBP及DBP同肿瘤切除前比较，差异均有统计学意义（≥2.922，P＜0.05），经血管活性药物处理后趋于稳定。术毕，患者苏醒较为迅速，术后随访满意，均康复出院。

3 讨 论

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，瘤体持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和代谢紊乱，收缩压可达200mmHg以上，严重者可能诱发心律失常，导致心肌损害、心力衰竭、肺水肿等[1]。因此，在肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中，麻醉的实施具有很高的风险性[2]。高腹压下的腹腔镜嗜铬细胞瘤切除时，术中血流动力学的剧烈波动、高血压危象、以及术中术后的心脑血管意外都是令人担忧的[3]。麻醉方法的选择，是嗜铬细胞瘤手术的重要一环。硬膜外阻滞复合气管内全麻，嫁接了彼此优点，缩短了清醒拔管的时间，对于患者的术后镇痛也大有裨益。通过这几十例患者的观察研究，可见硬膜外阻滞复合气管内全麻能够明显减轻单纯全麻诱导时的不良应激反应，减少患者体内儿茶酚胺分泌，减少了嗜铬细胞瘤患者发生高血压危象的可能，值得借鉴。

[1]张秀华,罗爱伦,庄心良,等.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2003： 148-166.

[2]刘俊生,赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,1987：906.

[3]廖惠花,蔡伟华.腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的麻醉方法研究[J].河北医学,2006,12(9)： 884-887.