急诊颅脑外伤合并间接性视神经损伤55例的临床分析

陈荣健

福建省莆田市涵江医院眼科（351111）

间接性视神经损伤是指颅脑外伤后发生视力丧失或严重下降，眼前节、屈光间质、眼底检查未见异常者[1]。经典的临床特征为，颅脑外伤的患者恢复意识后，发现自己一只眼的视力下降甚至消失。在重症颅脑外伤的急诊抢救中容易被忽视。现将莆田市涵江医院自2002年至2009年共收治的55例颅脑外伤合并间接性视神经损伤的病例做如下分析。

1 临床资料

本组男性50例占91%，女性5例占9%，男∶女=10∶1，年龄16～66岁，以30～50岁青壮年男性居多。颅脑受伤部位：同侧眉弓至头部的创伤，其中偏颞前额部43例占78.1%。伤后眼科会（接）诊时间：24h内18例，72h后34例，1周后3例。会（接）诊时的视力：光感不确切31例，光感16例，眼前指数以上8例。会（接）诊时已行开颅血肿清除等手术35例。眼部CT检查结果：视神经管骨折征阳性者8例，阴性47例。眼科方面的治疗方法：药物治疗为主；4例经药物治疗后转外院行视神经管减压术。药物治疗以大剂量激素（甲基强的松龙）、血管扩张药、能量合剂、营养代谢药物等综合治疗。后期部分病例配合高压氧舱治疗。治疗结果：视力：无光感28例，光感19例，0.1～0.3为6例，0.4以上2例。其中视力恢复至0.1以上者均为较轻颅脑外伤，患者较清醒或者短暂意识障碍及较早发现视力障碍者。

2 讨 论

外伤性视神经损伤要区分开直接与间接的视神经损伤，直接伤通常继发于锐器伤，有一些直接伤可通过眼科检查或影像学检查发现：视神经裂伤、横断伤、视神经鞘内出血、眶内出血、眶内气肿等。间接性视神经损伤更为常见，作用于头部的外力传导至视神经导致其受损。但确切机制尚待澄清，既有生物力学作用，又有脂类过氧化作用，自由基的产生及细胞介导的炎性反应等一系列生化反应。间接性视神经损伤一旦发生，视力的恢复难以预料，往往预后欠佳。在患者有意识丧失和抢救颅脑外伤等全身损伤情况下，视力丧失容易被忽视，当伤者脱离生命危险后，才发现视力障碍，有时已相隔了相当长的时间，往往对患者视力部分恢复造成不利。因此，对于重症颅脑外伤的意识障碍患者，建议眼科医师及时到场，只要有可能就应对患者进行粗略视力估计，有时因颅脑外伤时眼睑肿胀无法打开眼睑，更应强调用开睑钩拉开眼睑，检查眼球并根据瞳孔情况、眼底情况及可能利用的辅助检查如视觉诱发电位（VEP），CT等影像学检查，尽早发现患者的视力障碍程度。基于急诊时的大抢救及视神经管骨折征阳性率低等不确定因素，视神经管减压术往往难以及时有效的进行。因此，早期仍以药物治疗为主，尤其是早期大剂量激素的应用。对于改善局部水肿，减轻炎性反应，促进循环，增进视神经血供起到一定的作用。配合颅脑外科医师，在全身情况允许下，对视神经损伤者早期大剂量激素治疗。如果不宜全身运用大剂量激素，能否考虑由眼科医师在短时间内行伤眼的球后或球周局部注射适量激素，可能对患者能得以保存部分视力有一定的帮助。尤其在基层医院没有条件开展视神经管减压术的情况下，可以为患者赢得宝贵的转诊时机，对成功抢救的颅脑外伤患者日后的生活质量提高也有利。

[1]藤野贞,童绎,李卓力等.实用临床神经眼科[M].福州：福建科学技术出版社,1996.