基于现代医学模式和健康观的慢性病防治探讨①

江志良 徐凌忠

(1.山东电力中心医院; 2.山东大学 山东济南 250001)

健康是人类追求的永恒目标,是人全面发展的基础,关系千家万户幸福。医学的根本任务是防治疾病、增进健康。医学模式、健康观是指导医学理论研究和医疗实践活动的医学观和方法论。不同的医学模式。

1 医学模式的演进

医学模式是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程的实践中得出的对医学本质的概括,决定着人们对人的生理、病理、心理、预防、保健、治疗等问题的基本看法,是对健康和疾病现象的科学观[1]。医学模式随着医学科学的发展与人类健康需求的不断变化而演变。医学史上有代表性的医学模式主要有以下几种[2]。

1.1 神灵主义医学模式

人类疾病与人类同样古老,考古学家发现了长有骨瘤的旧石器时期人类的股骨就是证据[3]。在人类社会的早期,人们已经开始思考健康与疾病的本质。由于生产力低下,人们对生老病死等难以为经验所解释的现象感到不可思议,于是将它们归于超自然神力的影响。12000年前的史前文化认为,人的生命和健康是上帝神灵所赐,疾病是上帝的惩罚。对健康的维护和疾病的治疗以求神问卜、祈祷和驱邪为主要手段。这是人类早期的疾病观和健康观。这种医学模式,在当今世界的某些落后地区和某些特殊人群中仍有不可忽视的影响力。

1.2 自然哲学医学模式

随着社会生产力的发展和科技水平的提高,人们对健康与疾病的认识逐步深入,神灵主义医学模式渐被自然哲学医学模式取代。自然哲学医学模式就是应用自然现象的客观存在和发展规律来认识疾病与健康问题的思维方式,初步具有了辩证意识。如古希腊医学,中医学等对疾病有了较为深刻的辩证认识。

大约2500年前,西医之父希波克拉底及其学派深受先哲们的影响,在其《人与自然》一书中提出了“四体液”学说,认为人体包括黏液、血液、黄胆汁和黑胆汁,人的健康、疾病和性格是四种体液数量、比例的变化所决定的。健康是“体液平衡”,疾病是“体液失衡”。引起体液失衡的原因主要有先天、环境(包括气候、土壤、水、生活方式)及营养失调。人体内有一种“自然痊愈力”,帮助体液恢复平衡。疾病是一个自然过程,症状是身体对疾病的反应,医生的主要作用是帮助“自然痊愈力”。这充分体现了古希腊时代的整体医学观。

在古代,中国医学便有阴阳五行的病理学说和外因“六淫”、内因“七情”等病因学说。疾病就是因为内因和外因破坏了人体的阴阳平衡而导致的。人体受自然界的影响会相应的产生生理上的适应和病理上的反应。治病必须抓住阴阳平衡这个根本。

中西医的起源都包括自然辩证法和朴素唯物论成分,要求人们把健康和疾病与人类生活的自然和社会环境联系起来观察与思考。通过提供健康生活方式的建议来维护健康的模式是当时最主要的医学实践活动之一。

1.3 机械论医学模式

15世纪以后,随着自然科学技术的进步,实验科学的兴起,为近代实验医学的兴起创造了条件,出现了机械论医学模式。该模式认为“人是机器”,甚至连思维活动也认为是一种机械运动。疾病就是机器失灵,需要医生对其修补,忽视了生命的生物复杂性及其社会复杂性,结果产生了人体观察的片面性与机械性,导致了医学发展的历史局限性。

1.4 生物医学模式

18世纪下半叶到19世纪早期,伴随着城市化的进程,传染病蔓延开来,推动了细菌学研究,形成了疾病的细菌学病因理论。同时,生物学、解剖学、组织学、胚胎学、生物化学、病理学、免疫学、遗传学等一大批生命科学相继形成,推动了整个医学由经验走向科学。“单因单病”和“病在细胞”的生物医学模式逐步主导了西方医学。生物医学模式有两个显著特征:对疾病的还原分析与精确定位,对生命现象与病理现象的物理、化学诠释。由此导致了以疾病为中心的医疗体制的建立以及对养生与保健的忽视[4]。疫苗、药物、手术是治疗的最好方法。生物医学模式驱使的现代医学高度专业化、分科化、局部化,经验医学中的整体医学观被抛弃了。

生物医学模式忽视了人的社会属性和复杂的心理活动及主体意识。人的健康-疾病状态决不会仅由生物属性所决定,更多的是由其社会属性所决定。生物医学模式无法圆满解释和有效解决当今人类健康所面临的所有问题。即使以生物因素为主的传染病,在流行与防治上也不单纯是生物因素的作用,还受到人的社会活动、人际交流和生活聚集等因素的影响,也受到心理和社会因素的制约,许多疾病的生物因素还要通过心理与社会因素才起作用。2003年SARS的最终控制靠的就是全社会的共同参与,医疗机构主要提供技术支持与指导以及救治重症病人。更何况慢性非传染性疾病的发生和发展除生物因素的作用外,很明显还受到许多重要的社会环境因素、行为生活方式及心理因素的影响。

1.5 现代医学模式

20世纪50年代以来,传染性疾病得到了有效控制,全球疾病谱和死因谱发生了重大变化。心脏病、脑血管病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病成为危害人类健康的主要疾病,单纯考虑引起疾病的生物因素解决不了慢性病的防治问题。1977年,美国精神病学医生恩格尔提出了生物-心理-社会医学模式,进而形成了综合考虑生物-心理-社会-环境因素的现代医学模式。

现代医学模式恢复了社会及心理因素在医学研究对象中应有的位置,更加准确地肯定了生物因素的含义和生物医学的价值,全方位探索影响人群健康与疾病的因果关系。

现代医学模式认为,影响人类健康的因素主要有4类:生物遗传因素、环境因素、行为生活方式因素、医疗卫生服务因素。1991年,世界卫生组织(WHO)对全球的主要死因进行归类显示,行为生活方式因素占60%、环境因素占17%、生物遗传因素占15%、卫生服务因素占8%,不难看出行为生活方式因素已成为引起死亡的主要危险因素。

现代医学模式的产生对临床医学、预防医学、医学教育和卫生决策产生了积极的推动作用。现代医学模式拓展了医疗服务的范围,医疗服务从治疗服务扩大到预防保健服务,从生理服务扩大到心理服务,从医院内服务扩大到社区服务,从医疗技术服务扩大到社会服务。

2 全面完整理解健康

健康与疾病问题是医学要回答的基本问题。随着医学模式的演变,人们对健康与疾病的本质认识,即健康观,也相应转变,有什么样的医学模式就有什么样的健康观和疾病观[5]。

如前所述,神灵主义医学模式的健康观是:健康是上帝神灵所赐,疾病是上帝的惩罚。自然哲学医学模式的健康观是:健康是“体液平衡”,疾病是“体液失衡”。机械论医学模式的健康观是:生命活动是机械运动,疾病就是机器失灵,需要医生对其修补。生物医学模式建立了生理功能的健康观与疾病观,把生命机体功能的正常状态视为健康的必要条件,健康就是没有病,健康和疾病是对立的两极。这是消极的健康观[6]。

然而，机体并非仅仅处在“非疾病即健康”或“非健康即疾病”这种“非此即彼”的二者择一的状态中。1946年，WHO在其宪章中把健康定义为：“健康不仅是没有疾病和病症，而是一种个体在身体、心理、社会方面的完好状态。”人们对这个定义颇有争议。有人说，这种“完好状态”是医学家对之无能为力的。对这一定义的正确理解应该是：不要把这个定义看作是对医学而言的，而要把它看作是世界上每一个国家，每一个社会都应努力为之奋斗的目标。每一个国家，每一个社会都应奋力使每一个人处于身体上、心理上、社会上完好的状态，其中包括医务工作者的努力。因此可以说，这是健康的社会定义，是积极的、整体的健康观[6～7]，它从人类生命的生物、心理和社会3个维度界定健康，避免了将躯体同精神、社会错误分离。

1986年,首届国际健康促进大会制定《渥太华宪章》对健康的定义作了进一步说明“健康是每天生活的资源,并非生活的目标。健康是一种积极的概念,强调社会和个人的资源以及个人躯体的能力。良好的健康是社会、经济和个人发展的主要资源,是生活质量的一个重要方面[7]。把健康视为一种资源,更加强调了健康的实用价值和意义。有学者提出,在健康与疾病之间还存在着“亚健康状态”、“亚临床状态”[5]。从现实与长远来看,这对于由治疗为主转向预防为主具有十分重要的意义。

3 基于现代医学模式和健康观的慢性病防治思考

慢性非传染性疾病(简称“慢性病”)是指以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等为代表的一组疾病[8]。随着我国人口老龄化,社会转型,慢性病持续上升,已成为影响居民健康的主要问题,并呈年轻化的发展趋势,严重威胁居民的身体健康,影响生活质量,也是实现健康公平的主要障碍。加强慢性病防治,对于提高国民生命质量和健康水平、促进经济社会发展和社会主义和谐社会的建设具有重要意义。

3.1 我国慢性病防控现状及原因分析

3.1.1 患病人数多,疾病负担重 近40年,我国人群高血压患病率呈持续快速增长趋势,1950年至1970年我国高血压患者每年增加100万;1980年至1990年每年增加300多万;1991年至2002年每年增加约700万。我国城乡居民恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平,每年癌症发病人数约180～200万,死亡140～150万。每死亡5人中,即有1人死于癌症。2004年至2005年死亡率比70年代中期增加了83.1%,比90年代初期增加了25.5%。与环境、生活方式有关的肺癌、肝癌、结直肠癌、女性乳腺癌等死亡率及其构成均呈上升趋势,其中肺癌上升了46.5%,乳腺癌上升了96%。我国糖尿病已成为全球糖尿病患病率增长最快的国家之一。2002年我国大城市18岁以上居民糖尿病患病率已达到6.1%,与1996年相比,人群患病率上升40.0%[9]。第4次国家卫生服务调查显示,2008年,调查地区居民慢性病患病率(按病例数计算)为20.0%。以此推算,全国慢性病病例数达到2.7亿,比2003年增加了7000万。过去10年,平均每年新增近1000万例。其中,高血压病和糖尿病的病例数增加了2倍,心脏病和恶性肿瘤的病例数增加了近1倍。2008年底,我国60岁以上人口已达1.6亿,慢性病患病率由2003年的38.2%上升到2008年的43.8%,患病率和增幅明显高于其他年龄组。高血压、糖尿病、缺血性心脏病已经成为城市居民前3位常见慢性病,这3种疾病在农村地区也呈增加趋势。健康危险因素未得到有效控制,吸烟率虽有所下降,而吸烟人群中重度吸烟者的比例增大,开始吸烟的年龄呈现低龄化趋势;全人群参加体育锻炼的人仅为22%,并且主要是老年人,35岁及以上人口年内参加健康体检率仅为18.8%(城市31.7%,农村13.4%)[10]。“如果没有有效的干预措施,未来30年将是中国慢性病井喷的年代。”卫生部部长陈竺用“井喷”二字敲响了我国慢性病防控的警钟[11]。

我国因常见慢性病住院1次一般要花掉城镇居民人均年收入一半以上,农村居民人均年收入的1.5倍。全国每年用于恶性肿瘤患者的医疗费用近1000亿元。全国每年有1000余万农村人口遭遇慢性病与贫困的恶性循环。据WHO预测,到2015年,我国由于慢性病造成的直接医疗费用就将高达5000多亿美元。世界银行、WHO同时进行的监测也显示,中国慢性病造成的健康与经济危害上升幅度过快[9]。慢性病不仅影响到我国人民身体健康,对卫生服务系统造成巨大压力,而且将严重消耗社会经济发展的成果和资源。

3.1.2 原因分析 出现这样的局面,原因是复杂的、多方面的。笔者认为,主要原因可归纳为以下几个。(1)防控观念滞后。防治的指导思想、政策措施、方式方法等仍然受到生物医学模式的强力影响,关注“治”,忽视“防”。在政府层面,“看病难、看病贵”使政府的政策措施“重治”“轻防”,尽管SARS之后,公共卫生得到了空前重视。在社会层面,忽视群体预防及宏观综合,不重视健康教育、健康促进和行为干预战略,缺乏全社会的参与。在技术层面,生物医学模式下培养出来的医生,在临床诊疗活动中过多强调生理生化指标,追求技术突破,不重视心理、社会因素的作用。(2)慢性病防控体系不适应需求。生物医学模式下形成的传统的、治疗医学导向的病人-医生的医疗服务模式已不适应慢性病的防治需求,疾病预防控制机构与医疗机构完全分离,“防”“治”各自为战。健康教育和健康促进工作没有引起全社会的重视,势单力薄。整合预防、治疗、健康教育及全社会力量的医疗服务模式尚未建立起来。(3)居民缺乏主动意识,从医行为低。人们对慢性病的危害认识不深,防治知识了解不多。一般的观念是“病”了、不能坚持工作了、活动受限了才去医院,主动进行健康体检的人很少,这是治病导向的从医行为。以高血压为例,国人对于高血压的知晓率、治疗率和控制率(简称高血压“三率”)分别只有30%、25%和6%[12]。(4)政府责任不到位。政府对慢性病的危害估计不足、在引领改变个人危险行为上政府责任缺失、慢性病未列入考核政府及其领导工作绩效指标、投入不足[9]。

3.2 加强慢性病防治的几点建议

随着以人为本为核心的科学发展观的深入贯彻落实和新一轮医药卫生体制改革的逐步深入,我国慢性病防控工作迎来了难得的发展机遇期。笔者提出如下建议。

3.2.1 更新慢性病防控理念,创新体制机制 要树立基于现代医学模式和健康观的慢性病防治指导思想,扭转“防”“治”分离、重治轻防、重技术突破轻社会突破的理念、思路和格局。建立完善由政府主导、多部门协同、全社会共同参与的体制机制,制定预防为主,防治结合的政策策略。

3.2.2 变革医疗服务模式 医疗服务应由以疾病为中心向以健康为中心转变,由以个体为中心向以群体为中心转变,改变以大型综合医院为主的医疗服务体系和病人-医生服务模式,整合预防与医疗机构的功能,建立以预防为主,防治并重的医疗服务体系。强调人群防治,突出重点慢性病,对人群实施分类指导,降低发病率、致残率、死亡率。临床医生不能仅专注于治疗,还要进行健康教育,给与人文关怀,指导病人掌握相应的健康知识、康复手段,改掉不良的行为生活方式。充分发挥社区卫生服务机构的作用,开展慢性病管理,为慢性病患者提供保健、康复为主的服务,提高生命质量。

3.2.3 慢性病防控急需加强政府的责任 慢性病防控是一个长期的、涉及全社会的巨大系统工程,没有政府的主导,防控目标是不可能实现的。政府应作出相应的制度安排,完善区域卫生规划,制定健康促进战略。加大慢性病预防投资,投入资源开展健康教育、高危人群干预指导,提供健康产品和设施,改善居民工作生活环境等。建立周期性健康体检约束机制,开展慢性病筛查。要把慢性病防控纳入政府工作绩效考核体系中。

3.2.4 大力开展健康教育 只有通过健康教育促使人们自愿地采纳健康的行为生活方式,才能降低致病的危险因素,预防疾病,促进健康。近20年来,由于大力开展健康教育和健康促进,行为生活方式转变,发达国家吸烟率每年下降1.1%,冠心病下降了1/3,脑血管病下降了1/2[13]。要在企事业单位、学校、社会组织、社区广泛开展健康教育,唤起个体和社会对健康的责任感与参与,倡导健康行为生活方式,普及慢性病防治知识,提高从医行为。引导个人投资健康,购买促进健康的产品与服务。

3.2.5 企业应把慢性病防治作为履行社会责任的重要内容人生的职业生命阶段(18～60岁)是人对整个社会贡献最大的阶段,这一庞大群体是创造社会财富的主力军。全国企业职工人数多达2亿,做好这一群体的慢性病防治,企业将为全社会的慢性病防治做出巨大贡献。因此,应建立相应的激励约束机制,促进企业积极参与慢性病防控,把慢性病防治作为企业履行社会责任的重要内容,鼓励企业投资于职工健康,积极开展健康教育、健康体检,提高职工健康水平。

[1]李鲁.社会医学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:15～2 7.

[2]黄建始.从医学模式的演变探讨健康管理的实质[J].中华健康管理学杂志,2010,1:3～9.

[3]张大庆.医学史十五讲[M].北京:北京大学出版社,2007:14.

[4]王一方,赵明杰.医学的人文呼唤[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009:49～53.

[5]胡永华,姜庆五.公共卫生硕士(MHP)专业学位联考考试大纲及考试指南(2006)[M].北京:高等教育出版社,2006:132～133.

[6]王一方,赵明杰.医学的人文呼唤[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009:9～11.

[7]邓晓倩,黄建始,张晓方.健康定义的历史演进及其在健康管理实践中的意义[J].中华健康管理学杂志,2010,1:51～53.

[8]赵淑英.健康教育与健康促进[M].西安:世界图书出版公司,2005:75.

[9]健康报.慢病危险因素几近失控[N].2008,6(11).

[10]卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究第四次家庭健康询问调查分析报告[R].北京:中国协和医科大学出版社,2009:141～143.

[11]健康报.防控慢病“井喷”急需新思路[N].2009,2(5).

[12]健康报.防治高血压从劳动力人群切入[N].2007,18(6).

[13]赵淑英.健康教育与健康促进[M].西安:世界图书出版公司,2005:10.