糖尿病足的分期辨证论治

岳新

(河南中医学院一附院内分泌科 河南郑州 450000)

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一,世界卫生组织对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏[1]。糖尿病患者中约15%以上将在其生活的某一时间发生糖尿病足[2]。有报道,国外糖尿病足截肢率高达50%,而国内亦为30%～50%[3]。西医认为其发病的主要原因是由于糖尿病合并大、小、微血管病变致使局部血液灌注不足,周围神经病变及机械性损伤合并感染所致。糖尿病足的治疗应为综合治疗,包括局部清创换药、控制血糖和血压、抗感染、调脂、口服阿司匹林抗凝[4],积极治疗有关并发症以及全身支持治疗等。西医在控制血糖和抗感染方面有明显的优势,但在改善症状等综合疗效方面不尽人意。大量临床资料显示,中医药治疗糖尿病足不良反应小,安全性高,改善临床症状的作用明显,可降低截肢率,可以弥补现代医学不足之处,提供更多的选择。

传统医学对本病论述颇多,不断发展,各有特点。早在《灵枢·痈疽》中就有脱疽的相关记载:“发于足趾,名脱疽,其状赤黑死,不治;不赤黑不死。治之不衰,急斩之,不则死矣”。《素问·生气通天论》云:“膏粱之变,足生大丁”。《诸病源候论·消渴侯》曰:“夫消渴者……其病变,多发痈疽”。又提出:“消渴者……久不治则经络壅涩,留于肌肉,变发痈疽”。宋代·诸瑞章《卫生宝鉴》中已有对糖尿病足的记载:“消渴病人足膝发恶疮,至死不救”。元代《丹溪心法》中也详细描述过消渴病脱疽的临床表现。提出“脱疽生于足指之间,手指生者间或有之,盖手足十指乃脏腑支干,未发疽之先烦躁发热,颇类消渴,日久始发此患,初生如栗黄泡一点,皮色紫暗,犹如煮熟红枣,黑气蔓延,腐烂延开,五指相传,甚则攻于脚面,犹如汤泼火燃”。明·陈实功《外科正宗》日:“夫脱疽者,外腐而内坏也,此因平昔膏粱厚味熏蒸脏腑,……未疮先渴,喜冷无度,昏睡舌干,小便频数……已为疮形枯瘪,内黑皮焦,痛如刀割,毒传足趾者”。祖国医学认为:其病机主要是因消渴日久,脏腑衰弱,气血不足,导致瘀血、湿热、痰饮、热毒等邪内生,痹阻肢体脉络,气血不畅,筋脉失养,发为麻木冷痛。若复感热毒、湿热之邪或瘀郁化热,可致筋烂肉腐,致伤致残,甚为险恶。辨证多属本虚标实,本虚为肝、脾、肾、气血虚损,标实为瘀血、湿热、痰饮、热毒为患。临床上通过温阳散寒通脉、益气活血化瘀、清热利湿解毒、益气养阴生津诸法,根据糖尿病足发展的不同时期辨证施治,从而达到扶止祛邪,标本兼治的目的。

急性期表现为下肢局部红肿、发热、痛或不痛、创面多有脓腔,腐肉,秽臭。急性期治疗以祛邪为主,干性坏疽需清除坏死部分,湿性坏疽有脓腔者需切开彻底引流,逐渐清除坏死组织,以达到祛腐生新的作用。临床可分为毒瘀互结、肉腐筋伤型和湿热下注、瘀血阻络型。(1)毒瘀互结,肉腐筋伤型症状:患肢黯红、发热、肿胀,有痛感者痛势剧烈,创面脓液腥臭,口干多饮,便干,舌质暗红或红绛,苔黄或燥,脉弦数或洪数。治法:清热解毒,活血止痛。方药:四妙勇安汤加减。主要药物:金银花、玄参、当归、野菊花、地丁、赤芍、生甘草等。(2)湿热下注、瘀血阻络型症状:患足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红,触之患足皮温高或有皮下积液、有波动。治法:清热利湿,活血祛瘀。方药:四妙散合血府逐瘀汤加减。主要药物:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地等。

缓解期为邪势渐减,正气亏虚,正邪胶着状态。临床表现多为下肢局部漫肿不红、肤色苍白或瘀暗,肢冷不温,脓液清稀,创面久不收口等。邪祛病缓,治宜扶正祛邪并重。临床可分为以下四型:(1)气阴两虚、瘀血阻络型:患肢以凉、痛、麻木为主要症状,可无创面。下肢肤色多苍白或黯红,汗毛稀疏或消失,不耐久行,趺阳脉弱,舌淡暗稍红,或有瘀斑,苔薄白,脉细涩。治法:益气养阴,化瘀通络。以黄芪桂枝五物汤加减。主要药物:黄芪、桂枝、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、地龙等。(2)气血亏虚、瘀血阻络型:创面局部腐肉已清,周围组织红肿已消或疮口仅有少量清稀渗出,但肉芽生长缓慢,创面久不收口,或伴下肢麻木、疼痛,状如针刺,夜间尤甚,痛有定处。舌质淡暗或有瘀斑,苔薄白,脉沉细,趺阳脉弱或消失。治法:益气活血,托疮生肌。方药:以托里消毒散加减。主要药物:生黄芪、当归、人参、茯苓、白术、白芍、川芎、金银花、皂角刺、白芷、黄芩、甘草等。(3)肝肾阴虚、瘀血阻络型:溃口肉色暗红,久不收口,腰膝酸软,双目干涩,耳鸣耳聋,手足心热或五心烦热,肌肤甲错,口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔腻,脉沉弦。治法:滋养肝肾,活血通络。方药:六味地黄丸加减。 主要药物:熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、三七、鹿角霜、地龙、穿山甲、枳壳等。(4)脾肾阳虚、痰瘀阻络型:溃口色淡暗,久不收口。畏寒肢凉,腰膝酸软,下肢水肿,肌瘦无力,行走困难,皮肤苍白或紫暗,趺阳脉弱或消失。舌淡黯多齿痕,苔白腻,脉沉迟无力。治法:温肾健脾,化瘀通脉。方药:阳和汤或真武汤加减。主要药物:熟地、鹿角、姜炭、桂枝、麻黄、丹参、黄芪、白芥子,水蛭、牛膝等。

《内经·素问》曰:“是故圣人不治已病,治未病;不治已乱,治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱己成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎？”。《外科正宗》云:“脱疽者,外腐而内坏也……其形骨枯筋纵,其秽异臭难辨,其命仙方难治"。因糖尿病足病情复杂,一旦形成,难以彻愈,故必须强调未病先防和已病防变的防护原则,要注意早预防、早治疗,养成良好的日常足部护理习惯。患者应坚持糖尿病饮食治疗,严格控制血糖、血脂、血压水平。避免赤足行走,选择舒适、宽松的鞋袜,以防磨伤足部。每天用温水洗足,并进行足部检查,若发现异常情况应及时就诊。《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,强调脏腑虚弱是消渴发病的内在决定因素,且消渴患者多为老年,脏腑愈虚。所以,治疗上要强调固本培元,扶助正气,做到祛邪而不伤正。另一方面,糖尿病患者代谢紊乱,血糖、血脂、全血比粘度、血浆粘度等指标均高于正常水平,血液呈高粘状态,因而对血管造成持续损伤,活血化瘀应贯穿于糖尿病足治疗的始终。中医根据分期辨证论治内服中药改善全身情况,局部伤口彻底清创引流,外敷药物,同时结合西药有效控制血糖和感染,改善血液循环,可以显著提高疗效,降低高位截肢率和致残率,提高生活质量,减少社会和个人的经济负担。

[1]Apelqvist J,Bakker K,van Houtun WH,et al. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International working group on the Diabetes Foot [J].Diabetes Metab Res Rev, 2000,16(1):84～92

[2]常宝成,潘从清.糖尿病足的诊断和治疗[J].国外医学内分泌学分册,2002,22(1):25.

[3]马雪,张庆甫,竹保国.中西医结合治疗搪尿病足16例[J].中国中西医结合外科杂志,2004,10(1):37.

[4]赵涛,管晓峰,黄淑玉,等.20例糖尿病足的诊治体会[J].华中医学杂志,2006,30(2):147.