谈青年男性心肌梗死的诊断治疗——以22岁男性心肌梗死报告为例

安浩君

(唐山市工人医院 河北唐山 063000)

现将我科1名22岁男性心肌梗死诊断、鉴别诊断及治疗报道如下。

1 临床资料

患者男性,22岁,主因发作性胸闷、胸痛7d,加重1d于2009年9月7日入院。患者于7d前无诱因出现胸闷、胸痛,位于胸骨后,呈压榨性疼,无放射,无恶心、呕吐,无发热、咳嗽,持续数小时,曾到当地医院诊治,检查心电图示T波改变。予对症抗凝、改善微循环等治疗效果不明显。入院前1d患者症状加重,胸闷、胸痛明显,性质同前,发作频繁。近1个月来无感冒、发热病史。既往否认有高血压、糖尿病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。入院查体:T:36.5℃、P:60次/min、R:15次/min、BP:120/70mmHg,神清语利,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心律齐,心音低钝,心率60次/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及,双下肢无指凹性水肿。心电图:窦性心律,心率70次/min,I、avl、V1-V5T波深倒置。初步诊断:病毒性心肌炎。入院后完善血常规、血糖、心肌酶、电解质、肾功能、肝功,血脂,等相关检查,给予维生素C0.3mg口服3次/d,万爽力20mg口服3次/d,洛丁新2.5mgl/d等口服以改善心肌代谢,嘱患者绝对卧床休息。检查超声心动图示前壁活动减低,不能排除急性前壁心肌梗死,故行冠脉造影除外冠心病,冠脉造影提示前降支近端80%～90%狭窄,考虑心肌梗死后血栓自溶,并行支架植入术。

2 讨论

青年人由于年龄小,心血管危险因素少,胸痛很少首先考虑为心肌梗死。下面主要讨论青年人心肌梗死需要鉴别诊断的疾病。

2.1 心肌炎

(1)冠心病患者多有吸烟、酗酒、过度疲劳等不良生活习惯,而且近期无感冒发热病史。(2)冠心病疼痛比较典型疼痛固定在一处,心肌炎疼痛不固定,长短不一。(3)冠心病患者心电图上的ST-T改变或异常Q波呈节段性分布,并和冠状动脉分布的范围相符,异常Q波宽度＞0.04s,深度>同导联R1/4。心肌炎患者ST-T改变出现在多个导联,异常Q波宽度多<0.04s。(4)冠心病心脏超声可见到室壁节段性运动减弱,在多巴酚丁胺负荷试验时更为明显。心肌炎患者室壁运动可正常或呈弥漫性减弱,但有少数但有少数病例室壁运动可出现节段性运动减弱,在多巴酚丁胺负荷试验时室壁运动增强。心肌炎病毒检测呈阳性。(5)冠脉造影可明确诊断。

2.2 心肌病

心肌病是一种原因不明的心肌疾病,可分为3种:扩张型性心肌病,肥厚型心肌病和限制性心肌病。其中以扩张型心肌病和肥厚型心肌病较为常见。心肌病的发病原因至今未明。(1)扩张型心肌病:扩张型心肌病可能和某些因素病毒。细菌药物中毒代谢异常所致的心肌损伤有关,其中病毒性心肌炎被认为是最主要的原因。(2)肥厚性心肌病可能与常染色体显性遗传有关,约1/3的有明显家庭史,儿茶酚胺代谢异常,高血压,高强度运动为其仲发因素。(3)限制型心肌病:以心内膜心肌纤维化、心肌僵硬及心室舒张充盈受阻为特征。起病缓慢,早期可有发热、乏力、头晕、气急等症状,晚期出现全心衰竭。心房颤动也较常见,部分合并内脏栓塞。

2.3 心包炎

心包炎是较为常见的胸痛原因,其胸痛常表现为尖锐的刺痛,少数只有紧压感或闷痛。坐起前倾体位常可缓解,改变体位、深呼吸、甚至吞咽加重。良性病毒性心肌炎的疼痛有时很像急性心梗,疼痛可能放射到肩部、背部、颈部。这是由于心包炎激惹了膈面壁层胸膜,支配后者的神经纤维发自颈3至颈5的交感神经节。这种心包炎通常在心肌坏死后数天发生,应该与再发心肌梗死或缺血鉴别:后者ECG出现病理Q波、局限导联的ST-T改变,一般STI与STIII偏移方向相反;良性心包炎ECG的QRS波群一般无改变,除了avR外广泛导联ST抬高,STI与STIII偏移方向一致。

2.4 胸膜炎疼痛胸膜炎是致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症

胸痛多见于干性胸膜炎。干性胸膜炎时,胸膜表面有少量纤维渗出,表现为剧烈胸痛,似针刺状,检查可发现胸膜摩擦音等改变。渗出性胸膜炎时,随着胸膜腔内渗出液的增多,胸痛减弱或消失,病人常有咳嗽,可有呼吸困难。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状。检查可发现心、肺受压的表现。在大量胸液时,可通过胸部检查和X线检查发现。

2.5 大块肺栓塞引起的急性肺动脉高压和低心排综合征有时与急性心梗很相似

除非引起胸膜刺激,肺栓塞胸痛的性质可能与非放射的缺血性胸痛一样。事实上急性肺栓塞也可能伴随心肌缺血。严重呼吸困难、气促、重度紫绀伴随显著焦虑不安等相关体征倾向于肺栓塞诊断。产后、术后、长途旅行或原有心衰、周围水肿、深静脉血栓性静脉炎等都是肺栓塞的危险因素。动脉血气、肺通气-灌注扫描以及必要时的肺动脉造影用于确诊。

随着我们经济快速发展,人们生活水平的提高,冠心病逐渐趋于低龄化,临床医师应特别注意,不要因为患者年轻而轻易否定急性心肌梗死的诊断,以免延误治疗。

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[2]张德民.老年人急性心肌梗死36例临床分析[J].中外医疗,2009(30).

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