老年病人经皮肾镜碎石术的麻醉体会

吴运斌

(广西柳州医学高等专科学校第一附属医院 广西柳州 545002)

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年8月以来,共有43例因双肾或单肾结石行经皮肾镜碎石术的老年病人,其中男31例,女12例;年龄60～73岁,体重(62±14)kg,ASAI～Ⅱ级的患者31例,ASAⅢ级12例。合并高血压15例,术前行内科治疗将舒张压降至90mmHg,并口服降压药至手术当日;合并糖尿病5例,术前血糖控制在8.3mmol/L以内,无酮症酸中毒;合并冠心病8例,经内科治疗使其在术前1周内无心绞痛;合并慢性支气管炎5例,术前3d常规应用抗生素预防肺部感染。

1.2 麻醉方法与监测

43例老年病人均采用气管插管全麻。术前常规肌注苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。入室后建立上肢静脉通道,连接多功能监护仪,持续监测心电图、脉搏、血压、脉搏血氧饱和度。予咪达唑仑0.05～0.08mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,舒芬太尼0.1～0.2μg/kg,阿曲库铵6～8mg/kg静注,2%利多卡因3mL气管内表面麻醉后,快速诱导气管插管。气管插管后行机械通气,呼吸频率为12次/min,潮气量为8～10mL/kg,吸:呼比为1∶2。麻醉维持采用丙泊酚4～7mg/kg/h持续静脉泵入,间断静注舒芬太尼、阿曲库铵。术中依据体液缺失量和血液动力学的变化,调整输液速度,以维持循环的稳定。当术中血压较基础值下降或升高20%以上,除适当调整麻醉深浅和输液速度外,效果不满意者则给予相应的血管活性药,如麻黄碱、多巴胺、乌拉地尔等,以维持血压稳定。心率过缓或过速,心律不齐等,则作相应的对症处理。术毕待病人自然苏醒,呼之睁眼,自主呼吸恢复良好,咳嗽、吞咽反射灵敏,呼吸空气10min,脉搏血氧饱和度持续保持在93%以上,拔除气管导管。

2 结果

全组病人手术时间为(187±28.6)min,手术全过程(包括2次体位变动、升腰桥等)心率、血压均无明显变化。有2例因术中肾严重出血,改行开放手术。所有患者麻醉效果满意,术后随访患者无术中知晓,均未见麻醉后并发症。

3 讨论

经皮肾镜碎石术具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点,适用于较大直径或体外震波有困难的肾结石的取出[1]。其主要步骤是:病人麻醉后,于截石位下经尿道于患侧逆行插入输尿管导管并留置再转俯卧位或侧卧位,在B超定位下行经皮肾穿刺至结石区,置入输尿管硬镜,直视下碎石,利用灌注水压冲洗出结石,结合取石钳取出结石。随着社会老龄化,老年病人逐渐增多,与年龄相关的围术期危险因素增加,因此选择合适的麻醉方法来减少围术期死亡率及并发症的发生率显得非常重要。老年患者常并存多种疾病或重要脏器功能减退,只要术前详细了解各脏器功能及并存病的情况,并做好充分的术前准备,就可使患者平稳渡过围麻醉期[2]。

老年人由于骨质增生、韧带钙化可造成椎管内麻醉穿刺困难,此外,因硬膜外腔隙变窄容积减小,使老年人阻滞平面易增宽,且老年人循环系统代偿能力较差,硬外阻滞后极易发生血压下降,甚至发生循环呼吸抑制。经皮肾镜碎石术中,患者需经历由仰卧位到截石位,再由截石位到俯卧位或侧卧位的2次体位变动,且病人俯卧位或侧卧位后需升起腰挢以显露肾区,体位变动大,易造成血流动力学波动。俯卧位腹部受压,呼吸活动受限,通气量下降,CO2潴留,导致SPO2下降,这对老年人或心肺疾病患者极为不利。在俯卧位时,若出现出血休克、呼吸抑制、呕吐误吸等意外,麻醉管理将处于被动状态。且此类手术时间一般较长,清醒患者多难以忍受,从而影响手术进行,使手术风险增加。基于以上考虑,我们采取气管插管全麻,即能保证俯卧位下患者呼吸道通畅和术中的充分氧供,有利于维持心、脑等重要脏器氧供需平衡。又能维持适宜的麻醉深度及血流动力学稳定,特别是对于手术时间较长的患者能避免术中体位不适所引起的躁动,保证手术的顺利实施。另外,若手术出现意外情况,需抢救时,全麻亦更为有利[3]。

经皮肾镜碎石术需使用大量的灌流液及较高的灌流速度以保证手术野清晰。而灌流液吸收入血液循环的量与手术时间及灌流液的总量成正相关,手术时间延长,灌流液用量增多,术中吸收液体增多,可出现循环超负荷的危险,术中应进行严密的监测并及时处理[4]。若碎石时间超过2h,且使用冲洗液量较大时,术中还应适当给予利尿剂和激素类药物,以降低心脏负荷,增加肺的顺应性,有利于维护心肺功能,防止肺水肿的发生,这对于老年患者的安全十分重要。综上所述,老年病人经皮肾镜碎石术,如能术前做好充分准备,对并存病进行适当处理和纠正,术中严密观察生命体征变化并及时处理,气管插管全麻是一种比较安全且较为理想的麻醉方法。

[1]顾晓箭,周志耀,郑世广,等.ESWL治疗完全鹿角形结石[J].中华泌尿外科杂志,1993,14(3):213～215.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:144l～1458.

[3]代海滨,杨建军,周志强,等.经皮肾镜激光碎石术中突发心跳骤停成功复苏一例[J].临床麻醉学杂志,2008,24(3):274～275.

[4]冉蓉,张美兰,印春铭.经皮肾镜碎石术中灌流液吸收及血液循环和血生化的影响[J].辽宁中医学院学报,2006,8(3):83.