无骨折脱位型颈脊髓损伤的早期外科治疗

童维 罗立进 肖卫业

(湖南省南县人民医院骨科 湖南 益阳 413200)

无骨折脱位型颈脊髓损伤作为一种特殊类型的颈脊髓损伤,近年来已经逐渐为人们所认识。但是由于对此类颈脊髓损伤的特点及预后缺乏深入了解。因此,在治疗上,尤其是在选择手术治疗的适应症及把握时机方面仍存在一些问题,影响疗效。本文通过对近年来收治的24例无骨折脱位型颈脊髓损伤手术时机与术后近期疗效的分析、说明早期手术治疗的重要性。

1 临床资料

1.1 一般资料

2002年7月至2006年3月,我院应用颈椎管扩大成型术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤24例。其中男性14例,女性10例,21～68岁平均年龄48.6岁。

(1)病史:根据受伤至手术治疗的时间分为:10d以内4例,10～30d14例,30～60d6例。保守治疗包括脱水、牵引、卧床、功能锻炼等措施。(2)致伤外力:平地跌倒2例,轻物砸伤头颈部4例,扭伤2例,游泳头部过伸2例,车祸10例,高处坠落伤4例。(3)影像学资料:根据X线平片、CT、MRI(外院)等检查,诊断为发育性颈椎管狭窄者8例,颈椎后纵韧带骨化者6例,退变性颈椎管狭窄者6例,发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎间盘突出症者4例。(4)脊髓损伤:所有患者均为不完全性脊髓损伤。损伤当时出现脊髓休克而四肢瘫痪者12例;表现为上肢无力,下肢瘫痪者4例;仅有四肢麻木、无力但未瘫痪者6例;一过性昏迷者2例。

1.2 评定标准

保守治疗与脊髓功能的恢复:采用日本骨科学会关于颈脊髓损害的功能评定标准(17分法)作为本组病例的脊髓功能及疗效评定标准。

2 结果

所有患者伤后经保守治疗均不同程度的恢复。其中2例平均恢复至20d时病情趋于稳定,不再继续好转,直到接受手术治疗时JOA评分5.40分。术后4周JOS评分9.50分。其它5例恢复至1.2个月时不再恢复并维持稳定JOA评分8.1分,但是经过1.3个月后病情再次加重,手术治疗时6.2分,术后4周,JOA评分10.38分。受伤时瘫痪程度与脊髓功能恢复:(1)本组中14例出现脊髓休克,表现为四肢瘫痪,经7d保守治疗JOA评分4.80分,手术4周JOA评分9.50分。(2)4例上肢麻木无力、下肢瘫痪者,经1.4个月治疗,JOA评分4.30分,术后4周JOA评分8.70分。(3)6例四肢无力无瘫痪者,恢复至停滞,JOA评分8.73分,术后4周JOA评分13.50分。

手术前病重脊髓功能的恢复:(1)伤后10d内手术者4例,术前病情稳定,JOA评分3.20分,术后4周JOA8.5分。(2)伤后10～30d内手术者14例,其中6例病情停滞,术前JOA评分5.0分,术后4周11.0分。(3)伤后30～60d手术者6例,病情均趋于稳定,术前JOA评分5.50分,术后4周9.50分。

3 讨论

3.1 脊髓损伤的特点

3.1.1 致伤原因 本组资料中轻度外力致伤者占41.8%,表明较轻的外力也可导致脊髓损伤。从影像学资料中显示,患者术前存在着一定的病理基础:发育性颈椎管狭窄,颈椎后韧带骨化,退变性颈椎管狭窄。

3.1.2 损伤程度 术前均经过一段保守治疗,且不同程度地的所恢复,表明脊髓损伤并不是很严重。

3.2 手术治疗时机

脊髓损伤的治疗原则在于防止或减少脊髓的继发损害。其外科治疗的基本原理在于解除脊髓的压迫改善局部血液循环。早期减压可以减轻脊髓水肿,降低脊髓内部压力,改善脊髓的血液循环,避免和减轻脊髓的继发损害,为脊髓功能的恢复创造良好条件。

(1)本组病例中有14例经过20d保守治疗后,脊髓功能不再好转(JOA评分5.40分)。另5例脊髓恢复停滞一段时间后,继续加重。表明保守治疗的效果是有限的。术后4周,脊髓功能便明显改善,手术治疗明显优于保守治疗。

(2)本组4例10d内手术,术后4周达8.5分,而其它病例术后1～2个月保守治疗JOA评分5.5分,术后4周9.5分。由此可见早期手术治疗不仅可明显改善了脊髓的功能状况,而且还可为患者争取宝贵的时间,提高生活质量。

(3)由于该类患者均存在一定的病理基础,尽管保守治疗取得了一定疗效,但其压迫未解除,加上创伤等因素,使颈椎出现后期不稳定,从而引起继发性脊髓功能损害。因此,积极争取早期手术治疗,可以避免后期发生创伤性脊髓病,为提高综合治疗效果创造条件。

[1]赵定麟.现代脊柱外科学[M].世界图书出版公司，2006,11:2.

[2]党耕町.无骨折脱位颈部创伤并脊髓损伤[J].中华创伤杂志,1997,6.