临床药师参与呼吸科查房工作的体会

吴娇芬

（浙江省宁波市李惠利医院药剂科，浙江 宁波 315040）

临床药师深入临床，不仅可以加强与医师、护士和患者的联系，还可以减少因药物应用不当对患者造成的危害。我院率先在本市开展了临床药师参与临床的药学服务工作，笔者现就我院临床药师在呼吸科的日常工作情况及体会介绍如下。

1 临床药师应具备的条件

临床药师必须不断完善和充实自己。首先，应了解药物的性质，掌握药理作用以及在体内的吸收、分布、代谢、排泄过程，掌握药物的配伍情况，以及药物应用的合理性，熟悉本科室的治疗指南；其次，临床药师要虚心向专科医生学习临床知识，辨证地吸收用药经验，在了解患者病情的基础上与医生共同讨论、分析、并协助制订用药方案，以减少药品不合理应用，降低不良反应发生率。

2 临床药师工作模式

临床药师坚持每日上午跟随医师查房，了解患者病情、用药效果，指导患者用药。查房后，利用医院的网络系统对危重患者进行监护，主要对检验结果如细菌培养、生化指标、肝肾功能及医嘱病程进行网上查询，发现问题及时与医生商量、讨论，调整用药。如应用氟喹诺酮类抗菌药物要注意肾功能及中枢神经系统的不良反应等。此外，要认真书写查房记录和药历。

3 临床药师工作内容

3.1 药物配伍

药师应特别关注静脉滴注用药的配伍问题。如患者男，61岁，肺癌，因咯血入院，给予血凝酶和止血芳酸、止血敏、维生素K等治疗。药师建议，止血芳酸、止血敏和维生素K应分瓶使用，不宜作为同一组溶液配伍。因为维生素K与含酚羟基化合物（垂体后叶素、酚磺乙胺）同用会降低疗效。维生素K注射液中含7%吐温-80，吐温-80为大离子型表面活性剂，内含聚氧乙烯基，能与含酚羟基化合物氢键结合形成复合物而失效。在临床中，医生咨询较多的是中药注射剂的溶剂问题。中成药成分较复杂，其注射液加入不同溶剂往往会发生不同反应。如丹参注射液、舒血宁注射液用生理盐水作溶剂易产生结晶，而对于糖尿病患者又需使用生理盐水作溶剂，这时临床药师就可提醒医师改用果糖注射液代替。我院药师收集了相关注射液使用说明，并列表进行溶剂及稀释液的归类，反馈给医生，促进医生合理用药。

3.2 药物的合理使用

药物相互作用：药物的相互作用是指两种或两种以上的药物同时或先后使用时所发生的药效变化。合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应；反之可降低疗效或增加毒性，干扰治疗，加重病情[1]。如某患者，男，18岁，肺气肿，给予左氧氟沙星0.4 g静脉滴注，1次/d抗感染，同时给予大黄苏打通便。由于大黄中碳酸氢钠为碱性，氟喹诺酮类药物在中性或碱性条件下（尿pH＞7.3）仅轻度可溶，有可能在肾小管中形成结晶，损害肾脏，当pH＜6.8时很少发生尿结晶，但如果伴有尿酸结晶时更容易诱发氟喹诺酮类结晶形成。故药师建议其选择其他通便药物。此外，还有一些医生对药品的药理作用机制或复方制剂成分不够了解，常导致重复用药等问题，如复方甲氧那明联用氨茶碱或酮替芬等，药师应给予及时纠正。

关注药物血药浓度：监测血药浓度，可调整临床用药剂量和给药方案，保证患者用药的安全有效[2]。在呼吸科，平时监测较多的有茶碱类浓度。因其与克林霉素、林可霉素及某些大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物合用时，可降低本品在肝脏的清除率，使血药浓度升高，甚至出现毒性反应。呼吸科也常有患者因茶碱浓度过高而导致夜间兴奋，无法入睡。因此，日常工作中临床药师应加强监护[3]。

用药时间：呼吸科一般使用抗生素较多，临床应严格掌握抗生素的适应证，并注意临床用药时间。在应用广谱抗菌药物7～10 d后应警惕二重感染的发生，并尽早送标本培养，一旦出现二重感染马上停药或更换其他不易引起二重感染的抗菌药物；还应注意抗菌药物的使用间隔，避免加速细菌的耐药进程。此外，在临床用药时，利用时辰药理学将有助于确定合理用药方案，选择最佳用药时机，提高药物的疗效。如哮喘多在夜间或凌晨发作，而凌晨0～2时哮喘患者对乙酰胆碱和组胺最敏感，因此治疗哮喘药物的最佳达峰时间宜在凌晨，故平喘药应在睡前使用。而氨茶碱却在7时的吸收率最高，不良反应最小。研究也证实，白天服用此药与夜间服药相比，前者的吸收速率快，且血峰浓度较后者高。这表明合适的服药时间可以提高药效、减少不良反应[4]。

3.3 特殊患者监护

由于个体情况的不同，药物的选择也要因人而异。在呼吸科需对一些特殊患者加以重点关注。如前列腺增生患者，使用M胆碱受体拮抗剂可能导致少尿；甲亢、高血压、糖尿病患者、孕妇应慎用β受体激动剂，以免引起心率过快、血糖波动等不良反应；肺结核患者、呼吸道真菌及病毒感染者及糖尿病患者应慎用糖皮质激素；青光眼、妊娠早期等患者，应慎用M胆碱受体拮抗剂，以免加重病情，导致严重不良反应；甲状腺功能亢进、高血压、消化性溃疡、肝肾疾患、心脏病、酒精中毒患者应慎用磷酸二酯酶抑制剂；肝肾功能异常患者；应根据肌酐清除率和肝功能情况选择合适的抗菌药物及剂量，等等。这需要药师深入临床，加强与患者交流，了解其病情，以更好地协助医生选择药物。

3.4 特殊药物使用指导

呼吸科的许多患者均要使用吸入剂，其合理使用直接影响药效及病情进展，故我院临床药师编写了吸入剂的用药教育手册，指导患者合理使用。如手控式定量气雾器正确的使用方法是：使用前先充分摇匀药液，将接口端放入双唇间，在深吸气开始的同时按压气雾器顶部，使其喷药，随吸气将药粒深深吸入，吸完后尽可能屏住呼吸数秒钟（最好是10 s），随后再呼吸。此外，我院药师还对一些用量较大的特殊药物如糖尿病用药、胃药的使用方法等做成通俗易懂的宣传资料发放给患者。

3.5 加强不良反应监测

药品不良反应监测也是临床药师深入临床的重要工作内容。临床有些医师和护士对药品不良反应监测工作认识不足，也有认为上报工作与自己无关，缺乏积极性。临床药师参与查房时应提醒医生所选药物可能导致的不良反应。像喹诺酮类可导致QT间期变长，引起血糖波动、肌腱损伤等。药物出现不良反应后，药师可帮助判断、收集并及时上报。此外，药师还可根据患者情况提供用药建议。如对磺胺类过敏者，也有可能对磺酰脲类降血糖药和氢氯噻嗪过敏，因为分子中都有相同的磺酰胺基，有交叉过敏可能[5]，因此在使用这些药物时要引起足够的重视。

4 体会

医院药学工作不仅仅是提供合格的药品，更重要的是参与临床用药，为患者提供经济、有效的用药方案。目前，我院临床药师参与临床制订用药方案，帮助临床解决了一些实际问题，改变了一些医师凭经验用药的做法，使患者用药针对性加强，减少了药品不良反应的发生，从药效学角度保证了药品的疗效。笔者总结临床经验后建议：临床药师要尽可能确保参与临床的时间，方便患者咨询，有条件者可在临床科室设立临床药学办公室；反馈问题时，注意交流技巧，由于医师和药师的专业背景不同，看问题的角度不同，临床药师向医师提供药物治疗方案时应以建议形式提出，避免医师产生误解。尽快完善临床药师制度，建立由药师、主管药师、主任药师带领的三级查房制度，定时探讨疑难用药问题，集思广益解决问题，并促进药师自身素质提高；加强继续教育，药师要积极参加相关培训，及时更新知识，为临床提供最新、最科学的用药方案，使临床合理用药达到更高的水平。

[1]李 里，杨利平，郑明兰.常见不合理用药分析[J].华西医学，2008，23（1）：132.

[2]李金恒.临床治疗药物监测的方法和应用[M].北京：人民卫生出版社，2003：1.

[3]国家药典委员会.临床用药须知（化学药和生物制品卷）[M].北京：人民卫生出版社，2005：244.

[4]尹艳连，安 静.用药时间与间隔[J].邯郸医学高等专科学校学报，2003，17（3）：261.

[5]雷招宝.药品不良反应知识问答[M].北京：化学工业出版社，2007：172.