经方新用之仝小林教授运用半夏泻心汤医案四则

周强，仝小林，刘桂芳，夏乐

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2.北京中医药大学，北京 100029)

半夏泻心汤临床辨证要点:心下痞满不痛，肠鸣呕吐下利，纳呆微渴，苔腻微黄。其病机为脾胃升降失常，寒热错杂于中，集寒温并用、攻补兼施于一体。临床运用有几类:一是脾胃不和;二是脾胃虚弱;三是寒热错杂;四是阴阳不和;五是虚实共见。此五者或仅见一证，或兼见几证，均可考虑加减化裁使用。

1 验案一:失眠

赵某某，女，23岁，中国农业大学学生。

2009年1月12日初诊:眠差多梦10余年。诉自幼眠差多梦，晨起对梦境记忆清晰，劳累则多梦明显，饭后呃逆阵作，无反酸，时腹胀腹泻。纳食不佳，口淡无味。怕热，多汗。月经延迟，时有血块，量少。时心烦易怒，精神不振，注意力不集中。身高160cm，体重67.5kg。面色红赤，舌淡苔白，边有齿痕，脉沉。诊断:失眠(阴阳失和)

处方:清半夏 30g，黄连 9g，黄芩 15g，红参(单煎兑入)6g，炒枣仁60g，诃子15g，生姜3片。水煎服，每日1剂。

二诊:患者服上方14剂后诸症改善，守方加减，黄连易为15g，黄芩易为30g，盖患者心烦易怒仍作，为肝血不足，炒枣仁加倍至120g，红参至9g。继服28剂后复诊，诸症缓解，体健神佳。

按:(1)患者以“眠差”为主症，兼有劳累则加重，伴腹泻、呃逆、口淡、纳差、舌边齿痕等为脾胃虚弱，坤阴下降之象。但有兼见面红、时心烦为阳明胃不降，即乾阳不降之征。然失眠总属阴阳失和，病在阳不交阴也。兼有脾胃气虚和火热上亢，何理?盖《素问·逆调论》中早有解释，“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰‘胃不和则卧不安’，此之谓也。”胃气以降为和，若胃气不降反上逆则为“胃不和”，伴有脾气不升。胃为“六腑之海”，主一身之气血;又脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽。气逆在中则表现为呕吐、呃逆、腹泻等。升降失常，阳气逆乱，以火热之症表现于外。盖病机总为寒热错杂、虚实相兼。

(2)半夏泻心汤主治寒热错杂之痞证，为小柴胡汤证误行泻下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热错杂，而成心下痞。该患者具有半夏泻心汤的主症，即腹胀(痞满)、腹泻(下利)、或呕吐;又具有寒热虚实错杂的病机。这是从症、证选该方的理由。

(3)组方义理，系以《灵枢》半夏汤为准绳。《灵枢》曰:“阳气满，不得入于阴，阴气虚，故目不得瞑，饮以半夏汤，阴阳既通，其卧立至”。针对不寐之主要病机－阴阳盛衰，升降出入失调。半夏固有和胃化痰之功，因其喜生于半阴半阳的环境中，能和胃气而通阴阳，为调和阴阳之品，在此方中即是交通阴阳，使阳入于阴而寐，故清半夏重用30g为君。临床用名有生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏、半夏曲、炒半夏曲之别。黄连、黄芩性味苦寒，功能清热燥湿;且黄连为入心经而清热安神之佳品，黄芩则可厚肠胃而清热邪。易干姜为生姜，合半夏以辛开，又护胃安中。上四药寒热并用以和阴阳，苦辛同调以畅气机。改人参为红参，温中健脾。改炙甘草为诃子，因诃子之用同于炙草，补脾和中、调和诸药而偏于收敛，有收阳入阴之效。改大枣为炒枣仁，意在安神之用。枣仁有很好的安神作用，其安神在于养血、清热、敛阳，其补厥阴之血，能以阴制阳，血舍魂，血既足，则魂自守，自然能寐。又以炒者入药为佳，不寐之虚实证均可使用，盖剂量是其疗效的关键，吾在临床中以60～120g为常量，甚可用至200g以上，且安全无毒。

2 验案二:痤疮

张某某，女性，26岁，学生。面部粉刺反复发作6年，春夏季节重，伴有背部广发粉刺，时痒，曾服大量清热解毒中药而未效。细问，知其平日四肢末端欠温，天稍凉则明显;同时手脚心热，入夜尤甚。现颜面潮红，皮肤灼热，痤疮以脓疱为主，挤压有白色米粒样分泌物排出。时常便秘。舌红，苔薄黄边齿痕，脉数。诊断:痤疮(寒热错杂)

处方:清半夏 30g，黄连 15g，黄芩 30g，丹参 30g，生甘草15g，白芍15g，生姜3片。水煎服，每日1剂。服14剂后，颜面、背部痤疮已愈大半，四肢末端温凉正常。后改水丸服1月善后，诸症悉平。

按:(1)“面部痤疮”为患者之主诉，盖其证属寒热不调，阴阳失和所致。四末为阴经与阳经相交调和之所，四末不温则因阳无所至，阴无所往，当属阳郁之四逆证。阳郁于内，心肾火旺，则手脚心热。此热之属性实难判定，当有虚有实，且实多虚少，悉其本质为郁热也，阳郁于内而不能向外宣发，而阴又不能内敛其性，故走诸阳之汇－面部;背部亦为阳主，故易发痤疮。又考虑痤疮之病的特点，多有火、痰、瘀之交错。盖医家见青壮年之痤疮患者，多以火毒概之，或求之以心肾火旺、君相不交所致，需不知其外仍有寒热并存之因。

(2)半夏泻心汤主治寒热错杂证，具有寒热并用，辛开苦降之功。半夏，味辛，性温，有毒。归脾、胃、肺经。半夏生于夏之半，为天地相遇、品物咸章之时矣，故主阴阳开阖之半，关键之枢，在此用以调其阴阳，又有化痰、散结之功，且现代药理研究，半夏能抑制雄激素的分泌。生姜可护胃，又可宣表散阳于外。黄连、黄芩苦寒燥湿、清热解毒，泻火于内。辛温之半夏、生姜，和上苦寒之芩、连，一升一降，气机调和;一温一寒，阴阳协调。改原方人参为丹参，取其活血养血之功，以去其痼疾之瘀血。用生甘草加强解毒之功，和白芍以敛阳，清厥阴之热。

3 验案三:瘦型糖尿病

陈某某，男，59岁。2009年11月18日初诊。患者于1999年因“口渴多饮、消瘦”入院，查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，饮食自控加运动疗法，同时不规律服用“优降糖”治疗，血糖控制不佳求诊。刻下症见:口干多饮，消瘦，近1月体重减轻8斤，纳食可，无多食易饥，胃脘痞满，时有肌肉掣动，睡眠安，二便正常。舌脉:舌淡红，苔薄黄，脉偏数。患者1999年发病前体型偏胖，70kg左右，今日测量165cm/51kg，BMI:18.73kg/cm2。查(馒头餐，静脉血)FBG:10.29mmol·L－1，2h PG:20.05mmol·L－1;糖化血红蛋白(HbA1c):8.9%。血压:130/70mmHg。血脂正常，尿肾功正常，眼底查无异常。西医诊断:糖尿病;中医诊断:消瘅(湿热伤脾)。

处方:清半夏 15g，黄连 30g，黄芩 30g，党参 30g，炙甘草15g，生姜5大片。

患者服上方56剂后，查HbA1c:6.6%，体重2月增加7斤。

按:(1)患者虽以“口渴、消瘦”为主诉，但发病前最初表现为肥胖，而非消瘦，究其病因，由于过食肥甘，饮食自倍，则脾胃乃伤，肥甘厚味郁久化热，消烁肌肉，从而导致继发性消瘦。多食善饥、肌肤消瘦为消瘅的临床共有特征，近似于现代临床的瘦型糖尿病。消瘅病的病因病机是脏腑柔弱，气机刚强，内热消烁。杨上善《太素·卷第十五》注:“瘅，热也，内热消瘦，故曰消瘅。”张介宾《类经·十六卷》注:“消瘅者，三消之总称，谓内热消中而肌肤消瘦也。”《灵枢·五变》指出:“五藏皆柔弱者，善病消瘅。”所谓“五藏柔弱”，指五脏的精血虚衰、津液亏乏。张志聪《灵枢集注》说:“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。”按发病的情况，消瘅又分①原发性消瘅——起病时就以消瘦为主要表现的糖尿病;②继发性消瘅——由脾瘅演变而来的糖尿病。医者见瘦型糖尿病患者多以气阴两虚辨证，治之以益气养阴之品，然吾认为患者虽以五脏柔弱为表现，盖调理中焦气机是关键，大气得转，脾胃得复，升降相因，元真得以通畅;同时也可以配以益气养阴之法。

(2)该患者以辛开苦降为法，黄芩、黄连两味苦寒药与半夏、生姜两味辛温药的配伍是辛苦相配，寒温并用。又合人参、甘草益气养阴以补虚，虚实兼顾。

《素问·至真要大论》云:阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。指出了辛苦两类不同性质的药物可以合理配伍治疗疾病，辛苦合用实质上并非是辛苦两类药物简单累加。张仲景宗《内经》之说，开创了辛开苦降法运用于临床之先河，以辛温之半夏、干姜与苦寒的黄连、黄芩为主组成半夏泻心汤及其类方以及陷胸汤，是辛开苦降法的典范。辛开苦降法的明确提出，当首推叶天士。其在《临证指南医案》指出:“微苦以清降，微辛以宣通”，“苦寒能清热除湿”，“辛通能开气泄浊”，“辛以开之，苦以降之”，“以苦降其逆，辛通其痹”，并化裁出多个治疗脾胃及湿热诸疾的“泻心汤”类方，精当地阐发了辛开苦降法治疗疾病的配伍机理，拓宽了辛开苦降法的临床使用范围。朱丹溪的左金丸、《韩氏医通》的交泰丸、王孟英的连朴饮等，均是对辛开苦降法的补充和发挥。清代温病学家吴塘认识到“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”，“苦与辛合能降、能通”，辛开苦降法，已日臻完善。

4 验案四:顽固性口腔溃疡

王某某，女，77岁，反复多发口腔溃疡10余年，频次几乎每月均有1～2次，无明显诱因，每次发生时伴疼痛难忍，服大量复合维生素及清热解毒、清虚热中药(如牛黄解毒片、知柏地黄丸等)，效果不显(每次用药前3天有效，后逐渐失效而无法控制，溃疡多持续约10天)。此次口腔溃疡再发约1周，口腔、舌、唇粘膜可见多个点状溃疡，边周红赤;疼痛明显，溃疡创面数目不减反增，且日渐加重。伴有心烦焦虑、眠差，多食易饥，食后胃脘胀满，大便粘腻难下，2天1次。舌质红，苔黄白相间微腻，脉沉细。既往史:胃溃疡10余年(每年发作1～2次)，糖尿病8年(注射用胰岛素，每天18U，血糖控制平稳)。诊断:口腔溃疡(湿热内蕴)。

处方:半夏 30g，黄连30g，黄芩 30g，酒大黄 9g(单包)，炙甘草15g，太子参30g，炒枣仁30g，生姜5大片。服药2剂而疼痛已消，睡眠安好，服5剂而溃疡面已基本愈合。病人每月仍以糖尿病就诊，告知半年未复发生口腔溃疡。

按:(1)患者口腔溃疡多年，以“口疮疼痛”为主诉，结合其他兼症，是典型的热证，但其大便粘腻、苔腻，应属湿热。因湿热作乱，曾服清热解毒之品，盖热虽清，湿仍存，湿蕴藉而再生热，如此循环，恶相丛生，有损于脾，脾伤而运湿之职失司，则湿热更为乖张。祛湿之法众多，而湿热之在脾胃中焦者当以燥湿为先，配合健脾之法，加强脾之运湿功能。

(2)燥湿之法当选大黄黄连泻心汤，既能燥湿，又优于清热。用清夏、生姜意在辛开和胃，协调阴阳，亦免苦寒伤脾之弊。炙甘草、太子参健脾以助运，以绝后患。炒枣仁安神只用。诸药合用，共奏燥湿清热健脾、协调阴阳之功，药中病机，收效显著。此中应当注意:其一，见热而仍用辛温之半夏，因半夏祛湿化痰之力优，且和寒凉之连、芩同用，意在于和法的巧妙运用。其二，实证仍用参、草，为“塞因塞用”之法，固本源以防传变，健脾以达自救之功。其三，酒大黄单包之理，大黄酒炙，既可清热通腑泻浊，又入血分而活血清热，但临床运用时虑其通腑之力强而需审势度量，单包时告诉患者自己把握好用量，当以每天大便不超过三次为度，尤其是年老体弱而又非大黄不可者。吾思量仲景之方，多以寒热药同用或补泻法同用，热证仍可用热药，重点在于佐治之理，考虑是当纵观全方之药性，切不可以单药而论，否则失去从整体观出方的思想。

5 经方新用的原则

以证候为处方的基本方向，当辨别寒热虚实，脏腑经络之不同;又得参考患者的主要症状，以缓解患者的主症为处方的目标、靶向;最后参考疾病的特点、发病阶段、转归的区别而考虑方药的配伍及加减;最后根据其病情病势，以及药物的性味寒温之程度，结合现代药理研究，确定药物的剂量。