乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义

常庆龙 张彦武 贾国丛 冯爱强

郑州大学第三附属医院乳腺科 郑州 450052

我科2005-07～2008-07,对126例乳腺癌患者保留肋间臂神经78例,通过随访,效果满意,报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料126例患者均为女性,年龄 30～66岁,中位年龄46岁。按国际抗癌联盟(UICC)临床分期:Ⅰ期64例,Ⅱ期48例 ,Ⅲ期14例。均采用Auchincloss改良根治术,术中成功保留肋间臂神经78例,切除肋间臂神经48例。其中左侧乳腺癌86例,右侧乳腺癌40例。病理学诊断:浸润性导管癌82例,浸润性小叶癌36例,髓样癌 8例。

1.2手术方法清扫腋淋巴结时,先暴露腋静脉周围的淋巴脂肪组织,然后沿胸壁由上而下,于胸小肌外后方与第二肋间隙交界处可见一直径约2 mm神经穿出肋间,此即为肋间臂神经。再沿此神经自内向外锐性分离,游离至上臂内侧,将应切除的组织自神经深面清除后,继续清扫腋窝淋巴结脂肪组织。若术中发现该神经与肿大淋巴结粘连严重时,应放弃保留,切除该神经,清扫腋窝淋巴结。另外还可经起始部途径或背阔肌途径寻找肋间臂神经[1]。

2 结果

126例患者均进行随访,最长时间96个月,中位时间42个月。保留肋间臂神经78例,上臂内侧及腋部皮肤感觉正常72例(92.3%),感觉异常6例(7.7%);切除肋间臂神经48例均有感觉障碍。感觉异常主要表现为上臂内侧及腋部皮肤不同程度麻木与疼痛感等。保留肋间臂神经的感觉异常一般在术后2个月内恢复,而切断肋间臂神经的患者,一般在术后3～6个月症状有所改善,极少恢复正常。2组比较,差异有统计学意义(χ2=103.38,P＜0.01)。126例患者随访1～4年均未见肿瘤局部复发。

3 讨论

3.1肋间臂神经的解剖肋间臂神经是纯感觉神经,起源于第二胸神经腹支,于胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌,然后跨越背阔肌前缘行向外侧,于腋静脉下方进入上臂。主干与腋静脉基本平行走行,与胸长神经垂直行走,与背阔肌前方呈横行交叉关系。肋间臂神经主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤[2]。吴诚义等[3]将肋间臂神经分为五型:(1)缺如型。(2)单干型。(3)单干分支型。(4)二干型。(5)三干型。其中以单干型、单干分支型、二干型为多见。

3.2保留肋间臂神经的可行性肋间臂神经在横穿腋脂垫的行程中有淋巴结伴行,若术中发现腋窝淋巴结明显肿大或粘连严重者,则应放弃保留该神经,以免影响手术治疗效果。清扫胸背动脉的浅侧部淋巴结及脂肪组织时,以低凝状态电刀行锐性解剖,可防止淋巴管被切断时癌细胞自淋巴管溢出种植于创面。术中加强对肋间臂神经的妥善保护更显重要。术中过度牵拉或钳夹挫伤该神经都可能造成术后上臂内侧麻木、疼痛。保留肋间臂神经的6例患者,术后出现上臂内侧感觉异常,经过一段时间后恢复正常,考虑与术中游离该神经时过度牵拉或钳夹挫伤有关,也可能因为部分患者术后瘢痕形成和局部炎症刺激,以及皮瓣张力过大有关。因此,只要熟悉肋间臂神经的解剖,整个操作需要增加的手术时间为10～15 min,基本上不增加手术操作难度,不会增加肿瘤局部复发的危险性[4]。本组病例经长期随访,均未发现局部复发及转移,说明保留肋间臂神经切实可行。

3.3保留肋间臂神经的临床价值乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后常出现患侧上臂内侧、胸壁及腋区皮肤的顽固性疼痛、麻木的情况,称为乳腺癌术后疼痛综合征[5],该综合征严重影响乳腺癌患者术后的生活质量,常考虑该症状的发生与肋间臂神经的损伤有关。若术中保留肋间臂神经,术后可明显改善患者上肢感觉功能,提高患者的生存质量,且不影响治疗效果,值得临床应用。

[1]俸瑞发,卢崇亮.乳腺癌仿根治术保留肋间神经的临床意义(附184例报告)[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(2):176-177.

[2]印国兵综述,吴诚义审校.肋间臂神经与肋间臂神经综合征[J].中国肿瘤临床,2005,32(5):298-300.

[3]吴诚义,姚榛祥,吴凯南,等.乳腺癌腋清扫中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践,2001,6(4):210-212.

[4]郑镇木,黄少明,郑雄烈,等.保留肋间臂神经在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的临床应用[J].中国实用外科杂志,2003,24(3):167-168.

[5]Lesley Wong.Intercostal neuromas:a treatable cause of postoperative breast surgery pain[J].Ann Plast Surg,2001,46(5):418-484.