冠心病合并抑郁的中西医研究进展

彭金祥,姚祖培

冠心病是心血管系统常见疾病之一,据WHO统计,冠心病是世界上最常见的死亡原因,又称为“第一杀手”。冠心病患者对疾病本身怀有恐惧心理,总是担心以后反复发作、丧失工作能力,对将来的生活失去信心,多有抑郁心境,有文献报道约40%冠心病患者合并抑郁[1]。长期的抑郁情绪可以通过机体的应激反应诱发冠心病,严重影响疾病的发生、发展及转归,有文献报导抑郁对冠心病相对危险度为1.64,抑郁的严重程度与冠心病的危险度呈正比[2],尤其是70岁以上老年抑郁患者近期患冠心病的可能性是无抑郁者的2倍[3]。然而临床上抑郁症状往往被冠心病的躯体症状所掩盖,且症状多样化,非精神科医生对抑郁症状难以捕捉、容易忽视,造成较高的误诊和漏诊率[4]。因此笔者认为临床工作者有必要提高对冠心病合并抑郁这一临床现象的认识。

1 抑郁与冠心病病机研究

1.1 中医学理论 冠心病属祖国医学胸痹、真心痛范畴,其主要病机为心脉痹阻,病位在心,发病涉及肝、脾、肾三脏;抑郁虽属现代医学病名,结合中医古籍记载,其与“郁证”相似,是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗死为主要表现[5]。胸痹与郁证有何内在联系呢?《黄帝内经》云:“心主神明”;《诸病源候论◦五脏六腑病诸候》记载:“心气盛,为神有余…心气不足…善忧悲”。《素问◦举痛论》记载:思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣;《灵枢◦本神》有云:忧愁者,气闭塞而不行;《灵枢◦本病论》又云:人忧愁思虑即伤心。意思就是说当胸痹、真心痛发生后,患者心气不足,加之对疾病本身缺乏正确的认识,易于产生忧悲、恐惧的心理,久而久之可使肝失条达,气机不畅,产生抑郁状态;长期的抑郁状态又易于气结、气闭塞不行,则心气推动血行无力,而致心脉瘀阻,发为胸痹、真心痛。

1.2 现代医学机制 尽管大量的流行病学研究结果均显示抑郁与冠心病之间存在密切联系,但这种联系的具体机制是什么,尚未完全明确,目前被认可的解释有以下几种。

1.2.1 血小板活性升高 Laghrissi等研究发现伴有抑郁的冠心病患者的血小板活性较高,而血小板活性以及聚集作用的增强,在粥样斑块形成和冠心病的发生中起着关键性作用。

1.2.2 内皮损伤 抑郁患者的内皮损伤与一氧化氮合酶(NOS)的活性降低有关,重度抑郁患者其脂质过氧化增加,内皮NOS产生减少,使血浆NO代谢及内皮细胞NO合成下降,进而导致血管舒张功能受限,血管紧张性增加,影响血流灌注,加重内皮损伤,最终增加了发生冠心病的风险[6,7]。

1.2.3 下丘脑-垂体-肾上腺轴活性增强 冠心病患者应激状态时,下丘脑-垂体-肾上腺轴活性显著增强[8],使得血浆儿茶酚胺水平显著升高。这一改变的结果,一方面可导致“三高”(高脂血症、高血压、高血糖)、动脉内皮细胞损伤,形成冠状动脉粥样硬化[9];另一方面由于交感神经兴奋性增高,心率增快、心率变异性降低、血压的波动性增加,导致恶性心律失常、猝死等一些心血管事件的发生率增加,冠心病患者病死率也随之增加,这一现象在合并抑郁患者中较非抑郁患者更为明显[10]。

1.2.4 炎症反应 伴发抑郁的冠心病患者血浆中有较高的白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)等炎症因子水平[11]以及低水平的抗炎因子IL-10[12],且这些炎症相关因子的变化程度与抑郁严重程度有明显相关性[13]。炎症因子水平的升高、抗炎因子水平的下降可加重冠状动脉内皮的损伤,提高血小板活性及聚集作用,从而诱发甚至加重冠心病。炎症反应是抑郁患者心血管事件多发的可能原因之一[14]。

1.2.5 ω-3多不饱和脂肪酸水平降低 ω-3脂肪酸以二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸两种类型存在于人体中,能减少循环中炎症标志物水平,降低内皮功能损伤[15],ω-3多不饱和脂肪酸水平降低可增加血管内皮损伤的风险[16]。抑郁发生及程度与ω-3脂肪酸的摄入量或血浆浓度呈负相关,而临床上,合并有抑郁的冠心病患者其食欲往往明显下降。

1.2.6 其他 不良生活习惯(如活动少、久坐、体重增加等)、治疗依从性差、基因遗传因素等学说。

2 临床特点

冠心病合并抑郁患者常表现为胸痛、胸闷、心慌、气短、长出气后症状减轻或感到舒服,心电图等检查与既往相比可能并无明确的急性缺血变化,常规抗心绞痛治疗多难见效,胸痛、胸闷可持续数小时至数天,严重者长期胸痛。胸痛、胸闷呈游走性,可轻可重,或胸闷不展,或如针刺样、刀割样,可在安静状态发生,多与情志变化波动有关,常伴有睡眠障碍和自主神经功能障碍,如失眠、多梦、多汗、头晕、尿频等症状。

3 治疗现状

3.1 心理疗法 是治疗冠心病合并抑郁的重要方法之一,可分为行为疗法、人际关系疗法、认知疗法。即帮助冠心病病人改变不良生活方式,多与病人交流,对病人进行健康教育,使之对冠心病本身有正确的认识,减少不必要的忧虑,保持乐观心态,达到心理疏导的目的,提高进一步治疗的依从性。

3.2 运动疗法 久坐与抑郁有明显相关性,是冠心病患者死亡率的独立预测因子之一,因此运动既能改善抑郁症状,又能有效控制其他冠心病危险因素(如高血压、高血脂、胰岛素抵抗、自主神经功能紊乱)。研究显示心肌梗死后患者进行适当的体育锻炼较未进行锻炼者死亡风险降低50%[17]。

3.3 西药治疗 冠心病常规治疗的基础上合用抗抑郁药物,因选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI类)具有较低的心血管毒副反应,临床上已被列为治疗冠心病合并抑郁的首选。胡大一等[18]对123例经冠脉造影排除冠心病的胸痛伴有抑郁的患者运用SSRI类药物抗抑郁治疗结果显示,患者的抑郁及胸痛症状均有明显缓解。

3.4 中药治疗 目前该病的治疗以活血化瘀、宽胸化痰结合疏肝理气为主法,随症加减,常用药物有丹参、川芎、半夏、瓜蒌、柴胡、郁金、佛手、木香等。杨精华[19]运用自拟舒肝解郁汤(柴胡15 g,延胡索15 g,菟丝子 30 g,枸杞子20 g,茯苓20 g,郁金15 g,佛手10 g,木香 10 g,山茱萸20 g,珍珠母30 g,龙骨、牡蛎各20g)治疗冠心病合并抑郁,其治愈率及总有效率均高于西药组。

3.5 针灸治疗 有学者常取印堂、神庭、百会、内关、神门等穴辨证治疗,取得较满意的疗效[20]。

4 小 结

随着人口老龄化,冠心病的发病率逐年上升,而目前冠心病的治疗仅局限于症状的改善,不能达到根治的目的,而且需要长期服用大量药物,随之而来的是药物副反应,面对这一系列问题时,患者易出现情绪波动,产生抑郁心理,因此冠心病合并抑郁的发病率亦呈快速上升趋势。临床医生尤其是心血管医生,必须增强对冠心病合并抑郁的意识、提高诊断的准确性。SSRI类药物虽可有效改善抑郁症状,但其仍然存在一定的副反应,且患者往往不愿意接受抑郁的诊断。而中医的辨证施治可稳定、快速的改善症状,同时亦可明显减轻西药毒副反应,易被患者接受。此外,针灸治疗安全性高,几乎无毒副反应。笔者希望通过此文引起更多学者对冠心病合并抑郁的关注,对此临床现象进一步深入研究,更大程度上减轻患者的痛苦,提高患者的生活质量,降低冠心病的再发率、病死率,同时使有限的医疗资源合理分配。

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