颅脑损伤后并发应激性溃疡出血的预防和治疗

宁旗军 张慧亚 刘自勤

1)河南平顶山煤业集团总医院神经外科 平顶山 467000 2)河南平煤集团天宏焦化公司医院 平顶山 467000

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005-03～2009-03收治颅脑损伤发生应激性溃疡出血患者48例,其中男36例,女12例;年龄18～61岁,平均43岁。入院GCS评分均＜8分,其中3～5分38例,6～8分10例。均行头颅CT检查,闭合性损伤35例,开放性损伤13例。其中颅内血肿34例,广泛脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血10例,原发性脑干损伤4例。行开颅手术34例。符合下列诊断标准:(1)近期内无消化道疾病,既往无上消化道出血史;(2)无严重肝、肾疾病;(3)入院前1个月未服用解热镇痛药、肾上腺皮质激素和神经系统药物。

1.2 效果判断 患者入院后常规留置胃管,在观察期间如出现呕血、柏油样便;胃内抽取物为咖啡色或暗红色内容物;胃液或大便潜血(++)或以上,判断并发应激性溃疡出血。以上情况均应排除颅底骨折及口鼻腔出血被吞咽。

1.3 治疗方法 常规给予甲氰咪胍或洛赛克静滴预防,留置胃管,一旦发现应激性溃疡出血,均静脉给予止血药物及抑酸药物,同时胃内注入凝血酶、云南白药及去甲肾上腺素-冰盐水等治疗,并依据出血量予以输血补液。必要时可胃镜直视下止血。

2 结果

本组直接死于应激性溃疡出血者6例,其中GCS评分3～5分组5例,6～8分组1例。结果显示,应激性溃疡出血多发生在伤后1周左右;颅脑损伤越重,GCS评分越低,高龄患者本身基础病越重,其发生应激性溃疡出血及病死率越高;应激性溃疡的预后与颅脑损伤的严重程度有关,颅脑损伤越重,预后越差,而与发生应激性溃疡的早晚无明显关系。

3 讨论

应激性溃疡是由于严重创伤、手术和其他应激情况下出现的急性胃黏膜糜烂,常并发上消化道出血而危及患者的生命,文献[1]报道,重型颅脑损伤后应激性溃疡发生率高达40%～80%,胃镜下发现重型脑损伤并发急性上消化道病变占90%。患者一旦出现上消化道出血,病死率高达30%～50%,因此,对重型颅脑损伤患者应积极预防上消化道病变。

发病因素:颅脑损伤后,机体处于应激状态,在交感-肾上腺系统兴奋、心脑血管扩张,而腹腔内脏和皮肤血管明显收缩等因素作用下,胃壁痉挛,血管强烈收缩,胃黏膜血流灌注不足致原发性胃黏膜损害。脑干、下丘脑部位原发或继发性损害致植物神经调节失衡、迷走神经过度兴奋,引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加,致黏膜屏障受损,胃液中氢离子大量进入黏膜内又可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,引起组织胺的释放,进一步加重黏膜损伤导致出血。组织损伤时可激活外源性凝血系统,致血液凝固机制异常,甚至弥散性血管内凝血。大量激素应用,促进胃酸分泌增加,胃黏膜屏障受损,同时,肾上腺皮质激素抑制胃黏液分泌,使黏液屏障作用减弱,可诱发出血,以及大量应用甘露醇可引起机体渗透性脱水,继而反射性体内血管加压素释放、血管收缩,致胃黏膜缺血坏死。重型颅脑损伤后病人丧失主动摄食能力,机体又处于高代谢状态,而手术禁食及创伤本身使胃肠亦处于不同程度的抑制状态,进食量的减少和机体分解代谢亢进,更容易导致应激性溃疡的发生。早晚肠内营养可以提高血清蛋白水平和降低应激性溃疡发生率[2]。感染和休克等亦可加重胃肠黏膜缺血、缺氧,机械通气可引起胆汁反流,这些均可促使上消化道出血的发生。

防治措施:及时有效地处理颅脑损伤,控制感染和休克,去除应激因素,改善氧供应,维持有效的气体交换和水、电解质与酸碱平衡,补充血容量,改善组织灌注。对重型颅脑损伤患者,伤后早期即开始常规应用H2-受体阻断剂及质子泵阻滞剂洛赛克[3]。一旦明确应激性溃疡存在,积极胃内注射云南白药、冰盐水加去甲肾上腺素、凝血酶等止血剂,并按失血量输血补液。早期合理营养支持及留置胃管,抽除胃内容物,既可保持胃内处于低酸状态,又可减轻胃扩张导致的胃壁缺血,并能监测胃液的性质,以对消化道出血作出判断,必要时可经胃管给予药物治疗,胃镜直视下止血。

[1] 包德诚.脑出血并急性应激性胃黏膜病变的预防性监护治疗[J].新医学,1999,30(6):357-358.

[2] 吴剑,方丹嫔.重型颅脑创伤患者早期肠内营养应用疗效观察[J].现代医药卫生,2007,23(22):3371-3372.

[3] 侯宽省,王东成,王绍鸣,等.重型颅脑损伤并发应激性溃疡59例临床分析[J].实用神经疾病杂志,2005,8(4):17.